Occlusions veineuses rétiniennes

I. Occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)

II. Occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR)

Nouveau programme

Item 221. Hypertension artérielle de l’adulte

Ancien programme

Item 130. Hypertension artérielle de l’adulte

Objectifs pédagogiques

Nationaux

Expliquer l’épidémiologie, les principales causes et l’histoire naturelle de l’hypertension artérielle de l’adulte.

Réaliser le bilan initial d’une hypertension artérielle de l’adulte.

Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

COUF

Connaître les signes cliniques cardinaux au fond d’œil.

Connaître les facteurs de risque généraux et oculaires et les éléments du bilan systémique en présence d’une occlusion veineuse rétinienne.

Connaître le pronostic des différentes formes cliniques.

Connaître les principes du traitement médical.

Les occlusions veineuses rétiniennes sont une pathologie fréquente, en particulier chez le sujet âgé présentant des facteurs de risque vasculaire ; elles représentent l’affection vasculaire rétinienne la plus fréquente après la rétinopathie diabétique.

I Occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)

L’aspect ophtalmoscopique est dominé par les signes liés à la gêne au retour veineux dans les veines rétiniennes se rendant à la papille (dilatation veineuse, œdème papillaire, hémorragies rétiniennes).

Le pronostic fonctionnel dépend de la forme clinique de l’OVCR : on décrit en effet deux formes principales d’OVCR : une forme ischémique de mauvais pronostic visuel, et une forme bien perfusée (dite forme non ischémique) de meilleur pronostic.

A Signes cliniques

Les signes fonctionnels sont essentiellement l’apparition brutale d’une vision trouble : la baisse d’acuité visuelle est plus ou moins importante, l’acuité visuelle est comprise entre une perception lumineuse et une acuité visuelle normale ; l’acuité visuelle est corrélée avec la qualité de perfusion du lit capillaire, et varie donc en fonction de la forme clinique et de la sévérité de l’OVCR : une acuité visuelle effondrée, inférieure à 1/20, traduit le plus souvent une forme ischémique sévère ; une acuité visuelle supérieure à 2/10 est en faveur d’une forme non ischémique.

L’œil est blanc, indolore.

B Examen du fond d’œil

Les signes cardinaux de l’OVCR sont :

• l’œdème papillaire ;

• des veines rétiniennes tortueuses et dilatées ;

• les hémorragies disséminées sur toute la surface rétinienne :

– superficielles, en flammèches,

– ou profondes, « en tache » ;

• les nodules cotonneux.

Le diagnostic positif d’une OVCR est simple, il repose sur l’examen clinique.

En revanche, le diagnostic de la forme clinique, non ischémique (forme bien perfusée) ou ischémique, nécessite le plus souvent le recours à l’angiographie fluorescéinique.

Les formes non ischémiques sont les plus fréquentes, trois quarts environ de l’ensemble des OVCR. On peut les apparenter à une stase veineuse rétinienne. L’acuité visuelle est habituellement supérieure à 2/10, le réflexe pupillaire n’est pas modifié.

Au fond d’œil, les hémorragies ont une forme en flammèches (fig. 11.1) traduisant leur topographie dans les couches superficielles de la rétine, le long des fibres optiques. Les nodules cotonneux sont rares.

Fig. 11.1 OVCR de forme non ischémique : dilatation et tortuosités veineuses ; nombreuses hémorragies en flammèches de petite taille.

En angiographie, il existe une importante dilatation veineuse associée à des dilatations capillaires ; les territoires d’ischémie rétinienne sont peu étendus.

Les formes ischémiques représentent environ un quart des OVCR. On peut les apparenter à un infarcissement hémorragique de la rétine.

L’acuité visuelle est effondrée, habituellement inférieure à 1/20, le réflexe pupillaire direct est diminué (avec conservation du réflexe consensuel à l’éclairement de l’œil controlatéral sain).

À l’examen du fond d’œil, les hémorragies sont plus volumineuses, profondes, « en tache » (fig. 11.2), témoins de l’ischémie rétinienne ; il existe souvent de nombreux nodules cotonneux (fig. 11.3).

Fig. 11.2 OVCR de forme ischémique : présence de nombreuses hémorragies en tache.

Fig. 11.3 OVCR de forme ischémique : nombreuses hémorragies de grande taille et présence de nodules cotonneux.

L’angiographie fluorescéinique confirme la présence de vastes territoires d’ischémie rétinienne.

Le passage d’une forme non ischémique à une forme ischémique peut être observé (environ un quart des formes non ischémiques).

C Examens complémentaires ophtalmologiques

L’angiographie fluorescéinique est toujours nécessaire (cf. supra). C’est elle qui permet le mieux de différencier les formes non ischémiques des formes ischémiques (soit d’emblée, soit secondairement par aggravation d’une forme non ischémique).

D Bilan étiologique

La pathogénie des OVCR n’est pas complètement élucidée, mais il a été suggéré que l’épaississement de la paroi de l’artère centrale de la rétine, athéroscléreuse, pourrait entraîner une compression de la veine centrale adjacente et son occlusion.

Quoi qu’il en soit, les OVCR surviennent le plus souvent chez des sujets de plus de 50 ans (dans 75 % des cas après 60 ans) présentant des facteurs de risque vasculaire.