Chapitre 11. Maladies des vaisseaux des membres supérieurs
L’atteinte artérielle est beaucoup moins fréquente aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs et les étiologies sont plus variées. La thrombose veineuse peut survenir aux membres supérieurs mais le reflux veineux est rarement un problème clinique au niveau des membres supérieurs. Les ultrasons sont une bonne méthode d’imagerie pour rechercher une pathologie, mais la plupart des patients ayant une maladie artérielle ou une thrombose veineuse bénéficient d’une angiographie pour déterminer la localisation exacte et l’étendue de la maladie. Cette approche est différente de celle utilisée pour l’exploration des artériopathies des membres inférieurs, où l’artériographie est en général seulement réalisée lorsque l’intervention chirurgicale est envisagée.
ANATOMIE
• Artère et veine subclavières
• Artère et veine axillaires
• Artère et veine brachiales
• Artère et veine radiales
• Artère et veine ulnaires
• Veines basilique et céphalique
Autres vaisseaux dont l’étude n’est pas obligatoire
• Veine cave supérieure (VCS)
• Artère et veine brachiocéphaliques
• Arcades palmaires
• Veine antécubitale
Les variantes anatomiques sont plus fréquentes au niveau des membres supérieurs qu’au niveau des membres inférieurs. Les Fig. 11-1, Fig. 11-2 and Fig. 11-3 illustrent la vascularisation artérielle et les figures 11-4 et 11-5 le drainage veineux.
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| Fig. 11-1 Vue antérieure des artères au niveau de l’orifice supérieur du thorax droit et de la région axillaire. • L’artère brachiocéphalique droite est la première branche issue de la crosse aortique. • L’artère subclavière devient l’artère axillaire quand elle quitte l’orifice supérieur du thorax limité par la première côte, l’omoplate et la clavicule. • L’artère mammaire interne passe distalement en arrière des cartilages des six premières côtes. |
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| Fig. 11-2 Vue antérieure au niveau des artères du bras droit. L’artère axillaire devient l’artère brachiale qui se dirige vers le coude où elle bifurque. |
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| Fig. 11-3 Vue antérieure des artères de l’avant-bras droit. L’artère radiale est latérale, tandis que l’artère ulnaire est médiale et se dirige en bas vers la main, où elles se rejoignent pour former les arcades palmaires. |
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| Fig. 11-4 Drainage veineux du bras droit. Le flux veineux superficiel emprunte les veines basilique et céphalique, tandis que le drainage veineux profond est superposable au drainage artériel. |
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| Fig. 11-5 Veines profondes du cou. Les veines subclavières rejoignent les veines jugulaires internes pour former les troncs veineux innominés qui se rejoignent eux-mêmes pour former la VCS. |
ASPECTS CLINIQUES
ANATOMOPATHOLOGIE LOCORÉGIONALE
Maladies artérielles intrinsèques
Athérosclérose et anévrismes dégénératifs
Les occlusions artérielles peuvent survenir sur tout le trajet des vaisseaux. L’atteinte athéromateuse proximale du membre supérieur est souvent asymptomatique en raison des nombreuses voies de circulation collatérale périscapulaires. Une atteinte sévère du tronc brachiocéphalique ou de l’artère subclavière peut entraîner une inversion du flux dans l’artère vertébrale qui sert de collatérale vers le membre supérieur, comme décrit dans le syndrome de « vol sous-clavier » (voir chapitre 6, p. 114). Les anévrismes du tronc brachiocéphalique et de l’artère subclavière ne sont pas rares.
Artérites auto-immunes
Les maladies inflammatoires artérielles sont décrites au chapitre 5, p. 92. Elles peuvent intéresser les branches de division de la crosse aortique et entraîner une ischémie du membre supérieur ou d’un territoire cérébrovasculaire, et peuvent également intéresser des artères plus distales entraînant une ischémie des doigts. Il s’agit des maladies suivantes :
■ maladie de Takayasu ;
■ maladie de Buerger ;
■ artérite à cellules géantes ;
■ polyartérite noueuse ;
■ syndrome de Behçet ;
■ sclérodermie ;
■ réaction d’hypersensibilité ;
■ lupus érythémateux disséminé.
Autres maladies intrinsèques
Embolie
Environ 10 à 20 % des emboles intéressent les artères des membres supérieurs, le plus souvent l’artère brachiale, moins souvent les artères subclavières et axillaires, et rarement les artères situées sous le coude. La majorité a une origine cardiaque mais environ un tiers prend naissance au niveau du tronc artériel brachiocéphalique ou de l’artère subclavière.
Microtraumatismes externes répétés
Syndrome du défilé thoracique
L’artère subclavière, la veine subclavière et le plexus brachial peuvent être comprimés au niveau de l’orifice supérieur du thorax. La compression artérielle est susceptible d’entraîner un flux turbulent, une dilatation poststénotique, une rupture intimale, la formation d’un anévrisme, une thrombose ou une embolie (Fig. 11-6). La veine peut être comprimée, entraînant une thrombose veineuse profonde : c’est le syndrome de Paget-Schroetter.
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| Fig. 11-6 Syndrome du défilé thoracique. La compression de l’artère subclavière peut être à l’origine d’un anévrisme de l’artère axillaire poststénotique. D’après la Fig. 6-1, de Myers KA, in Chant ADB, Barros D’Sa AAB (eds), Emergency vascular practice, Londres, Hodder Arnold, 1997. |
Anomalies musculaires ou osseuses à l’origine du syndrome du défilé thoracique
■ Une côte cervicale ou son extension fibreuse peuvent cheminer à la limite antérieure du muscle scalène interne immédiatement en dessous de l’artère. Cette anomalie est présente chez moins de 1 % des individus, est bilatérale dans 50 % des cas et n’entraîne de symptômes que dans 10 % des cas.
■ Les anomalies congénitales de la première côte sont moins fréquentes que la côte cervicale, l’anomalie la plus fréquemment retrouvée étant une atrésie de la première côte, entraînant une exostose de la deuxième côte près de l’insertion du scalène antérieur.
■ La fibrose des muscles scalènes antérieur et interne peut entraîner une compression au passage du paquet neurovasculaire en regard de la clavicule.
■ Une clavicule précédemment fracturée peut impacter l’artère. L’examen à la recherche d’une compression vasculaire en rapport avec un syndrome du défilé thoracique est le mieux réalisé lors de la manœuvre de « l’accolade militaire » (Fig. 11-7). Elle a un taux élevé de faux positifs chez les sujets normaux, mais un test négatif exclut pratiquement une pathologie vasculaire, tandis qu’un test positif invite à traiter les patients ayant une histoire clinique évocatrice.
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| Fig. 11-7 Manœuvre de « l’accolade militaire ». En cas d’atteinte artérielle, une vingtaine de mouvements d’ouverture et de fermeture des mains entraîne une pâleur de la main, la disparition du pouls radial, et un souffle à la base du cou. D’après la Fig. 6-2, de Myers KA, in Chant ADB, Barros D’Sa AAB (eds), Emergency vascular practice, Londres, Hodder Arnold, 1997. |
Traumatisme externe de la région scapulaire
Le geste de lancer peut léser l’artère axillaire qui est comprimée par la tête de l’humérus, le bras étant en abduction et en rotation externe. Cela a bien été étudié chez les lanceurs de baseball, les joueurs de football américain et ceux qui pratiquent l’athlétisme.
Traumatisme externe des mains et des doigts
Des mouvements répétés pour prendre ou frapper la balle avec la main peuvent entraîner une thrombose des artères digitales ou de l’arcade palmaire. Le syndrome du marteau hypothénarien est observé chez les travailleurs qui assurent une fonction de martelage avec leur main. L’artère ulnaire est lésée juste après le canal sous l’hamatum, entraînant une thrombose aiguë ou la formation d’un anévrisme. L’utilisation de marteau piqueur ou d’appareil produisant des vibrations peut entraîner un vasospasme ou une occlusion des petites artérioles distales, provoquant un syndrome du doigt blanc.
Traumatisme iatrogène
■ le cathétérisme de l’artère brachiale lors d’une artériographie ou d’un monitorage de l’hémodynamique ;
■ un bloc anesthésique du bras avec injection intramurale accidentelle ;
■ un pontage axillofémoral thrombosé ;
■ une artérite radique pour traitement d’un cancer du sein ;
■ la résection de l’artère radiale en vue d’un pontage coronaire lorsqu’elle est l’artère dominante de la main.
Maladies hématologiques
La thrombose veineuse profonde du membre supérieur est le plus souvent due à un syndrome du défilé thoracique. La thrombose peut être également la conséquence d’un état d’hypercoagulabilité (voir chapitre 5, p. 81), mais cela est beaucoup moins fréquent au niveau des membres supérieurs qu’au niveau des membres inférieurs, probablement en raison des pressions veineuses plus basses et d’une stase veineuse plus rare. Le risque d’embolie pulmonaire à partir d’une thrombose veineuse profonde des membres supérieurs est inférieur à celui observé au niveau des membres inférieurs.
ASPECTS CLINIQUES
Sont observés :
■ une ischémie peu marquée à modérée entraînant une fatigabilité de l’avant-bras ou une claudication ;
■ un phénomène de Raynaud avec des changements de coloration cutanée : pâleur puis cyanose et rougeur ;
■ des micro-embols ou une maladie occlusive entraînant un syndrome du doigt bleu (Fig. 11-8) ;
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| Fig. 11-8 Doigt bleuté d’origine ischémique. |
■ une maladie de Raynaud secondaire entraînant des troubles trophiques des doigts ou des mains (Fig. 11-9) ;
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| Fig. 11-9 Modifications trophiques aux extrémités d’un doigt en rapport avec une maladie de Raynaud secondaire. |
■ une ischémie sévère se compliquant de gangrène (Fig. 11-10) ;
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| Fig. 11-10 Gangrène des extrémités des doigts. |
■ un anévrisme palpable ;
■ une obstruction veineuse avec œdème, cyanose et veines collatérales superficielles visibles.
TRAITEMENT
Maladie occlusive ou anévrismale
Un pontage chirurgical ou une endartériectomie peuvent être nécessaires Fig. 11-11, Fig. 11-12 and Fig. 11-13. Actuellement, les techniques endovasculaires qui utilisent des stents ou des pontages avec stents sont largement utilisées.
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| Fig. 11-11 Pontage synthétique transthoracique reliant l’aorte aux gros vaisseaux. D’après la Fig. 6-6, de Myers KA, in Chant ADB, Barros D’Sa AAB (eds), Emergency vascular practice, Londres, Hodder Arnold, 1997. |
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| Fig. 11-12 Endartériectomie transthoracique du tronc brachiocéphalique droit ou et de l’artère subclavière gauche. D’après la Fig. 6-5, de Myers KA, in Chant ADB, Barros D’Sa AAB (eds), Emergency vascular practice, Londres, Hodder Arnold, 1997. |
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| Fig. 11-13 Greffon synthétique extrathoracique reliant l’artère carotide commune à l’artère subclavière.
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