Chapitre 11 Item 244 – Hémorragie méningée non traumatique

I. Symptômes et signes cliniques d’une hémorragie méningée

II. Investigations complémentaires visant à affirmer l’hémorragie méningée

III. Causes et facteurs de risque des hémorragies méningées

IV. Investigations à visée étiologique

V. Prise en charge

VI. Complications évolutives

VII. Pronostic de l’hémorragie méningée par rupture d’anévrisme

Objectifs pédagogiques

Nationaux

Diagnostiquer une hémorragie méningée.

Identifier les situations thérapeutiques et planifier le suivi du patient.

CEN

Connaissances requises

Décrire les symptômes et les signes cliniques d’une hémorragie méningée.

Décrire les résultats du scanner cérébral et de la ponction lombaire.

Connaître les modalités pratiques de la ponction lombaire lors d’une suspicion d’hémorragie méningée.

Énumérer les principales causes d’hémorragie méningée.

Connaître la stratégie des examens complémentaires à visée étiologique en cas d’hémorragie méningée.

Citer les principes de la prise en charge thérapeutique en cas d’hémorragie méningée.

Énumérer les complications évolutives d’une hémorragie méningée.

Objectifs pratiques

Chez un patient réel ou simulé atteint d’hémorragie méningée :

• recueillir les arguments du diagnostic clinique ;

• discuter la place respective du scanner cérébral et de la ponction lombaire ;

• reconnaître la présence de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens sur le scanner ;

• organiser la prise en charge en milieu spécialisé.

L’hémorragie méningée, ou hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique, est définie par l’extravasation de sang dans l’espace sous-arachnoïdien. L’anévrisme cérébral rompu en est la cause la plus fréquente. Sa gravité est déterminée par l’extension de l’hémorragie vers le parenchyme et les cavités ventriculaires mais aussi par l’ischémie liée aux perturbations de la perfusion cérébrale. L’incidence annuelle moyenne de l’hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique est actuellement de 9,1 pour 100 000 habitants. L’hémorragie sous-arachnoïdienne est une urgence diagnostique et thérapeutique qui impose une admission immédiate en unité spécialisée.

I Symptômes et signes cliniques d’une hémorragie méningée

A Syndrome méningé aigu

• Les symptômes sont ceux d’un syndrome méningé aigu :

– on observe une céphalée soudaine, « explosive », d’emblée maximale, qui domine la présentation clinique ;

– les signes associés sont inconstants : des vomissements en jet ou plutôt des nausées, une photophobie et une phonophobie et des troubles de la vigilance (de l’obnubilation au coma).

• De nombreuses variantes existent :

– céphalée parfois modérée, mais toujours soudaine ;

– dans un contexte de migraine : caractère inhabituel de la céphalée et brutalité de chaque épisode ;

– perte de connaissance initiale avec récupération rapide ; mais coma d’emblée ou mort subite par inondation massive des espaces sous-arachnoïdiens peuvent survenir ;

– syndrome confusionnel d’installation aiguë, crise épileptique généralisée, voire état de mal.

• Dans ces différentes situations, particulièrement chez le sujet jeune, une céphalée, même au second plan, doit faire craindre une hémorragie méningée.

B Signes cliniques

• Ils sont souvent réduits à la raideur méningée (enraidissement douloureux de la nuque), parfois responsable des signes de Kernig et de Brudzinski.

• Des signes végétatifs sont possibles : bradycardie ou tachycardie, instabilité tensionnelle, hyperthermie retardée (38–38,5 °C), polypnée, modifications vasomotrices, modifications de la repolarisation à l’ECG.

• Des signes neurologiques sans valeur localisatrice peuvent être observés : signes pyramidaux (Babinski bilatéral, réflexes ostéotendineux vifs), paralysie du VI.

• Des anomalies du fond d’œil sont possibles : hémorragies rétiniennes ou vitréennes (syndrome de Terson), œdème papillaire.

• La paralysie du III intrinsèque et extrinsèque (diplopie) témoigne d’une compression du nerf par un anévrisme de la terminaison de l’artère carotide interne (portion supraclinoïdienne, au voisinage de la naissance de l’artère communicante postérieure).

• Les autres signes de localisation témoignent d’une complication de l’hémorragie méningée (hématome intraparenchymateux associé, spasme artériel au-delà du troisième jour). Sont notamment observés : une hémiparésie, une hémianopsie, une aphasie en cas d’hématome temporal ou spasme de la vallée sylvienne compliquant un anévrisme de l’artère cérébrale moyenne ; une paraparésie, un mutisme, un syndrome frontal en cas d’hématome frontobasal compliquant un anévrisme de l’artère communicante antérieure.

II Investigations complémentaires visant à affirmer l’hémorragie méningée

A Imagerie cérébrale

1 Scanner cérébral

Le scanner cérébral est l’examen clé du diagnostic, à réaliser de toute urgence :

• il affirme le diagnostic lorsqu’il montre une hyperdensité spontanée dans les espaces sous-arachnoïdiens (citernes de la base, sillons corticaux et vallées sylviennes, scissure interhémisphérique) (fig. 11.1) ;

• il oriente la localisation de la rupture vasculaire par prédominance de l’hémorragie dans telle ou telle région cérébrale, plus rarement en montrant directement un anévrisme (calcifications de la paroi anévrismale) ;

• il cherche des complications précoces : hématome intraparenchymateux associé, rupture intraventriculaire, ischémie cérébrale hydrocéphalie aiguë.

Fig. 11.1 Scanner cérébral sans injection : hémorragie méningée (région frontale gauche).

Le scanner est normal dans deux circonstances (20 % des cas environ) : hémorragie discrète ou hémorragie ancienne (disparition de l’hyperdensité sanguine en 5 à 8 jours).

Un scanner normal n’élimine donc pas le diagnostic d’hémorragie méningée.

L’IRM cranioencéphalique n’est indiquée que dans certains cas particuliers, surtout si le scanner est normal :

• suspicion de diagnostic différentiel (par exemple, thrombose veineuse cérébrale) ;

• hémorragie vue tardivement (fig. 11.2).

Fig. 11.2 IRM cérébrale (FLAIR) : hémorragie méningée hémisphérique droite.

B Ponction lombaire

Contre-indiquée lors d’hypertension intracrânienne, la ponction lombaire reste indiquée devant un syndrome méningé soudain avec scanner normal.

Les conditions pratiques de sa réalisation doivent être soigneusement respectées. Il faut éviter une contamination sanguine par ponction traumatique (qui peut rendre difficile l’interprétation) :

• mise en confiance du patient ;

• réalisation systématique des analyses suivantes :

– examen cytologique (comptage des globules rouges et globules blancs) ;

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