Bloc axillaire
Indication
Le bloc axillaire est indiqué pour la chirurgie du coude, de l’avant-bras et de la main.
Qu’il soit effectué au niveau axillaire, supraclaviculaire ou infraclaviculaire, le bloc du plexus brachial n’inclut ni le nerf cutané médial du bras, ni le nerf intercostobrachial (issu de T2), tous deux responsables de l’innervation sensitive de la partie médiale et proximale du bras, ni le nerf axillaire, responsable de l’innervation sensitive de la partie inférolatérale du bras, parfois jusqu’au coude :
Anatomie
Le bloc axillaire implique les branches terminales du plexus brachial, soit les nerfs radial, ulnaire, médian, cutané médial de l’avant-bras et musculocutané, généralement situés à moins de 1 cm sous la peau :
• les nerfs radial, ulnaire, médian et cutané médial de l’avant-bras, protégés par le biceps, le triceps et le muscle coracobrachial, entourent l’artère axillaire (fig. 11.1) ;
Fig. 11.1 Coupe anatomique transverse de la région axillaire.aAx : artère axillaire ; aSSc : artère subscapulaire ; mBi : muscle biceps brachial ; mCB : muscle coracobrachial ; mDA : muscle dentelé antérieur ; mDel : muscle deltoïde ; mGdRo : muscle grand rond ; mIC : muscles intercostaux ; mSSc : muscle subscapulaire ; nCMAB : nerf cutané médial de l’avant-bras ; nM : nerf médian ; nMC : nerf musculocutané ; nR : nerf radial ; nU : nerf ulnaire ; tmGdPe : tendon du muscle grand pectoral ; tmGdRo : tendon du muscle grand rond ; vAx : veine axillaire ; vSSc : veine subscapulaire.
• le nerf musculocutané, issu du faisceau latéral, quitte généralement le plexus avant l’apophyse coracoïde. Il se situe à distance de l’artère axillaire, en position latérale, entre les muscles biceps brachial et coracobrachial.
Le nerf intercostobrachial, issu de T2, chemine dans le tissu sous-cutané. Il est responsable de l’innervation sensitive de la partie proximale interne du bras conjointement avec le nerf cutané médial du bras.
L’utilisation de l’échographie a permis d’observer de nombreuses variations anatomiques : on peut par exemple trouver le nerf musculocutané à proximité du nerf médian. Un large repérage préalable est donc indispensable pour déterminer la position exacte de tous les nerfs avant de procéder au bloc.
Procédure
Installation et matériel
• Installez le patient en position dorsale, le bras en abduction à 90°.
• Prenez une sonde linéaire à haute fréquence.
• Posez-la en plan transverse dans le creux axillaire, contre le muscle grand pectoral (fig. 11.2).
Fig. 11.2 Bloc axillaire : position de la sonde et insertion de l’aiguille dans le plan (A) en direction antéropostérieure, et hors du plan (B) (patient en position dorsale, bras droit en abduction).
• Sélectionnez une profondeur de champ entre 2 et 3 cm afin d’avoir une vue d’ensemble des structures.
• Utilisez une aiguille 21–22 G, d’une longueur de 50 à 80 mm.
Sonoanatomie
Fig. 11.3 Bloc axillaire droit (profondeur de champ : 2–3 cm).A. Image échographique native.B. Image échographique annotée.C. Représentation schématique.aAx : artère axillaire ; fBr : fascia brachialis ; mBi : muscle biceps brachial ; mCB : muscle coracobrachial ; mTr : muscle triceps brachial ; nCMAB : nerf cutané médial de l’avant-bras ; nM : nerf médian ; nMC : nerf musculocutané ; nR : nerf radial ; nU : nerf ulnaire ; tCo : tendon conjoint ; vAx : veine axillaire.
– l’artère axillaire, pulsatile ;
– les veines axillaires, facilement compressibles ;
– le tendon conjoint des muscles grand dorsal et grand rond (limite profonde), en dessous de l’artère, s’insérant sur l’humérus ;
– le fascia brachial (limite superficielle) ;
– le nerf radial, hypo- ou hyperéchogène, niché entre l’artère axillaire et le tendon conjoint ;
– le nerf ulnaire, hypo- ou hyperéchogène, médial, au-dessus de l’artère ;
– le nerf médian, hypo- ou hyperéchogène, latéral, au-dessus de l’artère ;
– le nerf musculocutané, hyperéchogène, généralement situé entre le muscle biceps brachial (latéral à l’artère) et le muscle coracobrachial (en dessous de l’artère) ; sinon, recherchez-le à proximité de l’artère axillaire ou du nerf médian.
• Cherchez à visualiser les quatre nerfs sur la même image ; le nerf cutané médial de l’avant-bras, plus difficile à identifier (voir infra « Astuces cliniques »), est systématiquement bloqué lors d’injection d’AL à proximité des nerfs médian ou ulnaire.
• L’utilisation du Doppler est indispensable pour distinguer les vaisseaux des nerfs hypoéchogènes.
• Suivez le trajet de chaque nerf par un balayage systématique pour confirmer son identité.
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