Désinsertion du muscle (figures 10.1 et 10.2)

Une fois le muscle dégagé et le test d’élongation musculaire (TEM) effectué (cf. chapitre 7), le muscle est à nouveau chargé sur un crochet ; les vaisseaux musculociliaires sont cautérisés de part et d’autre de l’insertion musculaire, à l’exception de ceux proches de ses extrémités qui sont pris dans les sutures².

Fig. 10.1 Recul musculaire : mise en place des fils de suture.

Fig. 10.2 Recul musculaire : séquence chirurgicale de la désinsertion musculaire.

A. Droit latéral. B. Droit médial.

On place ensuite un fil à chacun des angles du tendon à 0,5 mm de son extrémité ; le passage de l’aiguille entre le crochet et l’insertion est plus facile avec le monofilament 7/0 qu’avec le fil tressé 6/0 ; le fil est passé en allant du centre vers le bord du tendon, en prenant toute l’épaisseur du tissu tendineux, sur une largeur ne dépassant pas 2 mm afin de ne pas dissocier le muscle au moment du serrage des nœuds ; la suture doit inclure les vaisseaux ciliaires antérieurs proches du bord du tendon (cf. figure 10.1).

Après un deuxième passage légèrement décalé dans le sens de la largeur, la suture est serrée sur le bord du tendon au moyen d’une boucle passée (nœud de cabestan) ou par deux nœuds simples inversés.

Le tendon est sectionné à sa base, au ras de la sclère au moyen des ciseaux mousses courbes ou droits de Wescott-Hugonnier : le muscle étant soulevé par le crochet et les fils de suture tendus, la lame inférieure des ciseaux est engagée sous le tendon ; de cette manière, la sclère est légèrement déprimée en arrière de l’insertion au moment de la section et la désinsertion peut être effectivement basale [15] ; les ciseaux sont avancés aussi loin qu’il est possible de le faire sans forcer ; la section peut se faire soit d’un seul tenant, soit de proche en proche ; dans tous les cas, elle doit être franche (cf. figure 10.2).

Dès la section achevée, il faut s’assurer, par une traction prudente sur les sutures que :

Aucun vaisseau ne doit saigner après la désinsertion, si l’hémostase a été bien préparée ; on la complète au besoin du côté scléral par une cautérisation douce. Le muscle, en revanche, se laisse difficilement cautériser : on s’abstiendra de le faire, à moins d’une hémorragie très gênante.

Au moment où l’un ou les deux muscles horizontaux sont désinsérés, il est possible d’évaluer la résistance du globe, isolé de ce ou ces muscles, à la mobilisation passive.

Réinsertion musculaire

Le globe est ensuite saisi à l’aide d’une pince fine, de type Bonn ou Castroviejo, à l’une des extrémités de l’insertion sectionnée ; la marge antérieure de celle-ci est marquée d’un épaississement scléral, fait en grande partie de fibres parallèles à la ligne d’insertion : elle assure une bonne prise, même si le tendon a été sectionné au ras de la sclère ; le globe peut alors être basculé pour permettre la réinsertion du muscle.

Le point scléral de réinsertion est repéré au compas ou au moyen d’une spatule graduée : le point de référence de la mesure est donné par l’extrémité en pointe de l’insertion ; la pointe antérieure du compas prend appui à cet endroit (et non au pied de la pince, car la prise a pu se distendre sous l’effet de la traction et se décaler vers le limbe) ; la pointe postérieure appuie sur la sclère à la distance voulue sur le méridien de l’extrémité de l’insertion pour y imprimer une marque ; celle-ci persistera le temps de la mise en place de la suture ; à défaut, elle devra être marquée à l’encre ou au cautère [16] (figure 10.3).

Fig. 10.3 Recul musculaire : séquence chirurgicale de la résinsertion musculaire.

A. Droit latéral. B. Droit médial.

L’aiguille du fil partant du bord correspondant du tendon est ensuite passée dans la sclère, la marque sclérale servant de repère ; le passage scléral doit avoir 1,5 à 2 mm de long. Afin d’assurer un dosage opératoire aussi précis que possible, il faut en outre tenir compte :

Il faut passer l’aiguille en s’écartant du muscle, obliquement à 45° vers l’avant pour favoriser le bon étalement du tendon ; il faut veiller, au moment de nouer la suture, à ne pas tirer le muscle en avant par un serrage excessif.

Le passage de l’aiguille dans la sclère doit être ni trop superficiel pour éviter que le point lâche, ni trop profond pour ne pas risquer de perforer la paroi oculaire ; l’aiguille doit rester constamment visible dans tout son passage dans la sclère [17]. La sclère est plus mince sous les muscles droits que latéralement à eux ; son épaisseur n’est que de 0,5 à 0,8 mm, parfois de 0,3 mm seulement, particulièrement sous le droit latéral et chez les sujets myopes.

La suture est ensuite nouée par deux nœuds doubles inversés ou trois nœuds simples chaque fois inversés, en veillant à ne pas enrouler l’extrémité du tendon dans ces nœuds ; le dernier nœud, en revanche, doit être bien serré pour éviter qu’il se défasse ; pour cette même raison, les fils sont sectionnés à 1 ou 2 mm des nœuds.

L’autre extrémité du tendon est refixée à la sclère de la même manière, à la distance voulue, également légèrement décalée au-delà du méridien de l’extrémité correspondante de l’insertion primitive pour assurer un bon étalement du tendon ; la suture est nouée comme précédemment (cf. figure 10.3).

Il faut enfin vérifier que l’on n’a pas pris de tissu ténonien dans les sutures et, le cas échéant, le dégager.

Variante : les passages scléraux peuvent également être effectués avant la désinsertion ; ils sont placés à 1 mm au-delà des bords du muscle, en veillant, lors de ce geste, à bien garder celui-ci sur son méridien normal. Cette manière de faire facilite le maintien du globe, notamment pour de grands reculs. La désinsertion est effectuée ensuite ; il ne reste plus alors qu’à nouer les sutures.

Réinsérer la partie moyenne du tendon (cf. figure 10.4)

Que l’extrémité du tendon présente ou non, dans l’intervalle des nœuds d’angle, une incurvation vers l’arrière, nous avons pris l’habitude de fixer sa partie moyenne afin de consolider la réinsertion et d’assurer sa rectitude (à l’exception du droit latéral pour lequel cela n’est pas toujours nécessaire) :

Fig. 10.4 Fixation de la partie moyenne de l’extrémité musculaire.

A. Point médian en U. B. Fixation médiane à partir des points d’angle, variante 1. C. Fixation médiane à partir des points d’angle, variante 2.

C’est au moment du serrage des nœuds que se joue en définitive le dosage opératoire ; c’est pourquoi ce temps requiert toute l’attention de l’opérateur : il doit amener, par un serrage ajusté, l’extrémité tendineuse à la distance voulue de l’insertion primitive ; il peut ainsi parfaire le dosage voulu, tout en compensant une position éventuellement imparfaite des passages scléraux.

Les sutures doivent produire une légère tension transversale qui suffit la plupart du temps à assurer un bon étalement du tendon, sans pour autant le dissocier.

Les reculs musculaires peuvent se faire à partir d’incisions latéromusculaires (cf. chapitre 9) soit de la longueur des traits de refend habituels (figure 10.5A), soit de mini-incisions – incisions minimales selon Mojon [18] (figure 10.5B) ; la préservation de l’insertion conjonctivo-ténonienne limbique et la réduction de l’irritation postopératoire sont des avantages certains, mais la partie moyenne du muscle reculé est plus difficile à contrôler.

Fig. 10.5 Recul à partir d’incisions latéromusculaires.

A. De longueur habituelle. B. De mini-incisions selon Mojon.

Particularités du recul des droits verticaux

Les droits verticaux peuvent être reculés de deux manières différentes, soit selon l’axe antéropostérieur, comme les droits horizontaux, soit selon l’axe de leur obliquité, en décalant la réinsertion vers le côté nasal proportionnellement au recul : dans le premier cas, l’affaiblissement ménage l’action rotatoire et adductrice, dans le second cas il est global.

Sauf raison particulière, le recul du droit supérieur ne doit pas dépasser 4 mm, 6 mm pour Kaufmann [5], si l’on veut éviter une rétraction consécutive de la paupière supérieure par le jeu de la syncinésie entre ce muscle et le muscle releveur de la paupière. Il en est de même du droit inférieur, si l’on veut éviter une rétraction consécutive de la paupière inférieure par une traction accrue sur l’expansion fibreuse qui unit ce muscle au tarse de la paupière inférieure.

Le recul du droit supérieur peut gêner l’action de l’oblique supérieur. Kaufmann a montré qu’un recul de 2 à 3 mm place en moyenne l’extrémité nasale de la réinsertion au contact du bord antérieur du tendon réfléchi de l’oblique supérieur lorsque l’œil est en position primaire. Tout glissement de ce tendon vers l’avant, en élévation et surtout en adduction, devient impossible en raison de cette butée ; du fait de l’appui que le tendon réfléchi exerce sur elle, l’action abductrice de l’oblique supérieur va augmenter, au lieu de diminuer, en adduction.

Ce dérèglement est peu sensible pour un recul de 2 ou 3 mm ; mais si celui-ci dépasse 3 mm, le tendon réfléchi est en outre refoulé en arrière par la nouvelle insertion du droit supérieur ; cela augmente encore son bras de levier abducteur ; l’incomitance qui en résulte peut devenir gênante.

C’est pour éviter cet inconvénient que Kaufmann a proposé de placer le tendon réfléchi au-dessus du droit supérieur : les deux muscles ayant été désinsérés, on réinsère d’abord le droit supérieur à la distance voulue de son insertion primitive ; on refixe ensuite le tendon réfléchi à son insertion primitive, en le faisant surcroiser le droit supérieur. Il est également possible de faire passer le droit supérieur en dessous du tendon réfléchi, sans avoir désinséré celui-ci ; le droit supérieur peut ensuite être reculé de la distance voulue.

L’inversion musculaire se justifie lorsque le recul du droit supérieur doit dépasser 4 mm ; de la sorte le tendon réfléchi peut déborder vers l’avant la nouvelle insertion de ce muscle. En raison de l’obliquité de son insertion, notamment dans sa partie postérieure, l’inversion implique le plus souvent un léger avancement, du moins postérieur, du tendon réfléchi.

Malgré cette précaution, l’inversion n’est pas tout à fait sans inconvénient, car le bord temporal du droit supérieur va, à son tour, buter contre l’extrémité postérieure de l’insertion du tendon réfléchi et se trouver plaqué sur le globe lors de l’abduction ; cet inconvénient est en fait mineur.

Les grands reculs

Les strabismes paralytiques, les impotences oculomotrices (strabismes myogènes et/ou mécaniques), ainsi que les nystagmus peuvent nécessiter de grands reculs, c’est-à-dire supérieurs à 6 mm. Les points d’amarrage scléral peuvent être difficiles à atteindre : on en facilite l’accès en utilisant un écarteur large de type Bonn-Giessen de 8 ou 10 mm de large ; on peut également s’aider d’un fil de traction passé dans la sclère en avant de l’insertion primitive du muscle opéré. Il faut impérativement veiller au bon étalement transversal de la réinsertion (cf. supra).

Recul musculoténonien

En cas de strabisme ancien, de récidive ou de strabisme consécutif, le plan ténonien peut avoir perdu sa souplesse normale. Il risque alors de réduire l’effet d’un recul par la traction qu’il exercera sur le muscle sous-jacent, s’il est remis en place en l’état.

C’est pourquoi le « recul en bloc » musculo-ténono-conjonctival du droit médial, associant un recul des plans ténonien et conjonctival au recul du muscle lui-même, a été proposé (cf. chapitre 9) : le lambeau conjonctivo-ténonien de l’incision limbique est suturé lors de la fermeture, non pas à sa place originelle, mais à 3 à 6 mm en arrière d’elle, au besoin au-delà de l’insertion tendineuse primitive, juste en avant de la réinsertion musculaire [23] ; la suture, au fil 9 ou 8/0, doit être soigneuse, pour éviter un prolapsus des fascias ténoniens et une cicatrice irrégulière. La zone de sclère comprise entre le limbe et le bord antérieur du lambeau, et laissée à nu (bare sclera), se réépithélialise rapidement, mais d’une manière qui n’est pas toujours très satisfaisante du point de vue esthétique.

Nous préférons, en pareil cas, cliver le plan conjonctival du plan ténonien et exciser l’excédent de tissu ténonien, de manière à pouvoir ramener la conjonctive au limbe ou proche de lui, sans entraîner avec elle le tissu ténonien sous-jacent, c’est-à-dire pratiquer un recul uniquement musculoténonien (cf. chapitre 9).

Autres techniques d’affaiblissement musculaire

Ténotomies libres et partielles

Les ténotomies libres et partielles sont aujourd’hui, à de rares exceptions près, abandonnées.

Complément

Toutes les formes de ténotomies ou de ténomyectomies partielles, dont la double myotomie marginale partielle ou ténotomie en Z qui figure encore dans plusieurs ouvrages récents de chirurgie des strabismes, sont aujourd’hui obsolètes en raison de leurs inconvénients majeurs : elles ont des effets peu prévisibles et sont trop délabrantes ; pour von Noorden, ces interventions affaiblissent trop le pouvoir contractile du muscle ; elles laissent des cicatrices très étendues, rendant une réintervention sur le muscle, en cas de surcorrection, quasi impossible [6].

Seule la ténotomie libre reste possible, et uniquement pour le droit latéral : ce muscle dont l’arc de contact est relativement long, se réinsère de lui-même plus ou moins loin en arrière, selon l’importance de sa rétraction. L’efficacité d’un tel geste est toutefois peu prévisible ; elle est en principe d’autant plus grande que l’élasticité du muscle est plus grande pour deux raisons : l’insertion se fait plus en arrière et le muscle est proportionnellement plus détendu.

Gobin [22] pratique une ténotomie médiane lorsqu’il veut faire un recul limité de seulement 1 mm d’un muscle droit : il sectionne les 4/5 centraux du tendon au ras de son insertion sclérale, en veillant à ne pas omettre les éventuelles expansions postérieures ; il laisse le tendon amarré à chacune de ses extrémités sur une largeur de 1,5 mm, en épargnant les vaisseaux ciliaires antérieurs situés en regard (figure 10.7).

Fig. 10.7 Ténotomie médiane.

Clivage musculaire

L’affaiblissement par clivage musculaire a été proposé par :

• Jampolsky pour le droit latéral : ce muscle est clivé en deux languettes qui sont transposées l’une vers le haut et l’autre vers le bas dans le but de supprimer l’hyper- et/ou l’hypotropie en adduction liée au syndrome de rétraction de Stilling-Duane [27] (cf. chapitre 20) ; cette technique peut également être utilisée en cas de paralysie totale de la III^e paire crânienne ;

• Bagolini et al. [28] : ils ont appliqué cette technique du clivage au droit médial pour le traitement de l’ésotropie à angle variable à la place de la myopexie postérieure de Cüppers [28]. La technique est la suivante :

– le droit médial est dégagé et désinséré de la manière habituelle,

– il est ensuite clivé en son milieu, d’avant en arrière, sur une longueur de 10 mm,

– les deux demi-languettes sont reculées et transposées l’une vers le haut et l’autre vers le bas ; elles sont réinsérées à la sclère de telle manière qu’elles sont écartées l’une de l’autre de 14 mm et que le sommet du V ainsi formé arrive à la distance à laquelle on aurait dû placer la myopexie postérieure, c’est-à-dire à 14 mm en arrière de l’insertion primitive (figure 10.8) (pour l’effet de cette technique, cf. chapitre 4).

Fig. 10.8 Recul avec clivage musculaire selon Bagolini.

Les préalables techniques de la myopexie postérieure

L’instrumentation nécessaire à sa réalisation a été décrite au chapitre 8. Rappelons qu’il est nécessaire de disposer d’un :

L’abord musculaire doit être poussé plus loin que pour la chirurgie conventionnelle (cf. chapitre 9) : en effet le lieu de l’amarrage scléral se trouvera inévitablement en arrière de la limite antérieure du foramen musculaire (située en moyenne à 9 mm de l’insertion sclérale du droit médial). Le muscle doit donc être dégagé plus loin en arrière sur une distance de quelques millimètres, selon la distance prévue pour la myopexie et selon qu’un recul musculaire lui est associé ou non :

Fig. 10.9 Myopexie postérieure : le foramen musculaire est clivé à l’exception de sa limite postérieure.

Technique originelle de Cüppers

La technique de l’ancrage postérieur telle qu’elle a été décrite initialement par Cüppers [2] n’est plus guère utilisée aujourd’hui. Elle mérite cependant d’être brièvement rappelée. Elle comportait :

Fig. 10.10 Myopexie postérieure.

A. Selon Cüppers. B et C. Myopexie marginale. D. Sanglage selon Quéré. E. Sanglage en pont selon Castiella et Polenghi.

On lui préfère aujourd’hui l’une des deux techniques simplifiées, décrites ci-dessous.

Ancrage marginal (figure 10.11)

L’ancrage marginal est une variante de la technique originelle, proposée dès 1975 par de Decker et Conrad [33] ; il consiste à fixer le muscle au niveau de ses tiers latéraux. Cette variante est une simplification, puisqu’elle dispense de désinsérer le muscle s’il n’est pas nécessaire d’associer un recul à la myopexie. La plupart des opérateurs l’ont adoptée (figuresc 10.10B et C).

Fig. 10.11 Séquence de la myopexie par ancrage marginal du muscle.

Source : G. Klainguti

Le point où l’amarrage scléral doit être placé est repéré sur la sclère le long de chacun des bords du muscle à l’aide du marqueur d’Amsler ou d’une spatule graduée. Ce faisant, il faut veiller à maintenir le muscle dans sa disposition anatomique normale, c’est-à-dire éviter de le décaler latéralement et de modifier son étalement normal (figure 10.11A).

Le fil 5/0 non résorbable est passé dans la sclère, successivement d’un côté, puis de l’autre, à partir de la marque en direction du muscle et perpendiculairement à lui, sur une longueur d’environ 3 à 4 mm, le bord du muscle étant soulevé à l’aide d’un petit crochet droit.

Le fil est ensuite passé à travers toute l’épaisseur du muscle, de sa face profonde à sa surface, au tiers ou aux deux cinquièmes de sa largeur. Certains préfèrent assurer la fixation par deux ou trois passages du fil à travers le muscle et la sclère de chaque côté ; en fait, c’est la longueur des passages scléraux qui va assurer la solidité de la fixation.

Les fils sont enfin noués ; pour cela l’opérateur a le choix entre :

Le serrage des nœuds doit être modéré ; les sutures ne doivent jamais étrangler le muscle, sans pour autant être lâches. Les fils sont coupés à 2 mm des nœuds, pour que ceux-ci ne puissent se défaire. La solidité de l’ancrage est vérifiée à l’aide d’un petit crochet droit glissé de chaque côté sous le muscle.

Les fils entraînent volontiers le tissu périscléral et/ou ténonien ; ce tissu doit être impérativement dégagé une fois que les sutures sont en place.

Lorsqu’un recul doit être associé à la myopexie, les fils de celle-ci sont laissés en attente dans la sclère ; ils ne sont passés dans le muscle et noués qu’une fois le recul effectué (figure 10.11B).

Ancrage par sanglage musculaire selon Quéré et al.

Ayant constaté des cas de sclérose capsulomusculaire extensive lors de réinterventions sur des muscles ayant été préalablement amarrés selon la technique précédente, Quéré et ses collaborateurs ont été amenés à proposer une variante technique de myopexie, le sanglage rétro-équatorial passant d’une part en dessous du muscle, en étant partiellement faufilée dans la sclère, et d’autre part au-dessus de lui (figure 10.10D) [34] : « Le sanglage est réalisé au moyen d’un fil non résorbable 5/0. Il comporte deux passages scléraux symétriques par rapport au corps musculaire. Chaque passage débute à 2 mm en dehors du muscle et faufile la sclère sur 4 à 5 mm entre la vortiqueuse et le trajet radiaire de l’artère ciliaire longue postérieure vue par transparence. Il est important de commencer ce passage du fil à distance du muscle afin d’éviter de le ramasser au moment du serrage, et de faire un faufilage assez long pour empêcher une action d’indentation du fil. (…) Cela effectué, on noue le fil au-dessus du corps musculaire… [par une] double clé qui coulisse à volonté ; [celle-ci] permet de doser la tension du serrage à un niveau modéré, mais suffisant. Si un recul musculaire est nécessaire [il est pratiqué après la mise en place du fil, mais avant le serrage de la sangle]. » [34]