Objectif du bilan tomodensitométrique

L’objectif de l’étude tomodensitométrique est de préciser l’extension locale et régionale (ganglionnaire) en complément des données de l’examen ORL [1, 2]. Il est important également d’analyser l’ensemble des voies aérodigestives supérieures (VADS) et du thorax car les localisations multiples ne sont pas rares chez ce type de patients. Pour ce faire, l’étude doit s’étendre du cavum à l’orifice cervicomédiastinal. Ces repères sont individualisés sur le topogramme de profil et déterminent les limites supérieures et inférieures de l’exploration. Actuellement, les appareils multibarettes permettent d’obtenir des épaisseurs de coupes très fines (environ 1 mm) ; les temps d’acquisition autorisent une étude complète du pharyngo-larynx et des aires ganglionnaires en des temps très courts avec une excellente qualité des reconstructions bidimensionnelles [3, 4].

L’exploration doit être élargie à la région médiastinale et thoracique : l’acquisition spiralée, du fait de sa rapidité, permet facilement la réalisation de coupes thoraciques à la recherche d’autres localisations tumorales, de métastases ou d’adénopathies.

Les avantages de l’acquisition spiralée sont [1, 3] :

Modalités pratiques de l’étude tomodensitométrique spiralée

L’examen doit être réalisé à distance des biopsies, en particulier pour les petites tumeurs ; en effet la réaction inflammatoire post-biopsie pourrait faussement majorer la description tumorale. L’examen doit donc être réalisé au mieux avant la laryngoscopie directe ou à défaut dix à quinze jours après les biopsies pour les tumeurs de petite taille.

Il est effectué une première spirale d’environ 15 cm de hauteur débutant à la partie haute du cavum et se terminant aux premiers centimètres de la trachée cervicale, avec un filtre standard.

Les coupes sont reconstruites, chevauchées de 50 % pour une bonne qualité des reconstructions 2D.

Au cours de cette première acquisition, le patient est en respiration indifférente : il doit respirer calmement par le nez, l’apnée est à proscrire car elle ferme la glotte. Il est demandé au patient de ne pas déglutir pendant cette acquisition afin d’éviter les artéfacts de mouvements. Cette première acquisition est réalisée avec une injection de produit de contraste, la dose étant de 80 cc environ. L’injection est effectuée de manière biphasique avec une phase d’imprégnation tissulaire tumorale et une réinjection juste avant l’acquisition, à titre d’exemple : injection de 50 cc à 1 cc/s puis 30 s d’arrêt puis un bolus de 30 cc à 2 cc/s, la spirale débutant juste à la fin de ce bolus (encadré). Cette méthode permet d’obtenir au cours de la même acquisition une bonne imprégnation tumorale et une excellente opacification vasculaire (carotide et jugulaire) [3].

La tumeur se traduit par une masse plus ou moins infiltrante ou exophytique, parfois ulcérée rehaussée par le produit de contraste créant une asymétrie des parties molles laryngées [2].

Manœuvres dynamiques

Lors de la seconde acquisition, on réalisera une phonation ou un Valsalva :

Tableau 10-1 Régions anatomiques du larynx.

Fig. 10-1 Reconstruction coronale en phonation d’un larynx normal. L’ouverture des ventricules laryngés (rond blanc) permet de bien séparer l’étage sus-glottique (bande ventriculaire – flèche courte) de l’étage glottique (corde vocale – flèche longue). L’ogive sous-glottique est bien analysée.

1. Technique

1^re spirale en respiration indifférente

Sans déglutir, respiration calme lente, pas d’apnée (à bien expliquer au patient avant l’examen) du cavum à l’orifice cervicomédiastinal

80 cc de produit de contraste selon un schéma biphasique Si nécessaire reconstruction en constantes cartilagineuses 1 400-400 UH, avec filtre dur

2^e spirale en manœuvre dynamique : Valsalva ou phonation

Selon les données de la 1^re spirale et la localisation tumorale, centrée sur le pharyngo-larynx

Entraîner le patient avant l’examen +++

Réinjection de 80 cc de produit de contraste même schéma biphasique

3^e spirale thorax systématique

Exemple de schéma d’injection biphasique

Ces manœuvres sont parfois difficiles à réaliser pour le patient. Dans notre expérience, il est très important que l’équipe radiologique prenne le temps de les lui expliquer et de l’entraîner avant la réalisation de l’examen. Lors de cette acquisition en manœuvre dynamique, le centrage de la spirale se fait sur le pharyngo-larynx uniquement, pour une spirale encore plus courte (moins de 10 s) avec une réinjection de 80 cc de produit de contraste toujours selon le mode biphasique [3].

Spirale thoracique

Actuellement une troisième spirale thoracique est systématiquement réalisée dans le cadre du bilan d’extension tumorale pour rechercher des localisations concomitantes (poumon, œsophage) mais également pour rechercher des localisations secondaires ou des ganglions médiastinaux.

La découverte d’une pathologie pulmonaire ou médiastinale associée modifie la prise en charge des patients dans environ 10 % des cas selon notre expérience.

Cancers sus-glottiques

Quatre localisations principales sont décrites, les tumeurs de la face laryngée de l’épiglotte, les tumeurs de la margelle laryngée, les tumeurs de la bande ventriculaire, les tumeurs du ventricule de Morgani souvent de découverte tardive.

Un des points clés dans le bilan d’extension des tumeurs sus-glottiques est de préciser l’extension vers le bas au plan glottique en vue d’une éventuelle chirurgie partielle du larynx de type cricohyo-épiglottopexie (CHEP) ou crico-hyo-pexie (CHP). Pour bien séparer le plan sus-glottique du plan glottique, l’acquisition spiralée en phonation est fondamentale car la phonation permet d’ouvrir les ventricules laryngés et donc de bien délimiter la sus-glotte du plan glottique. Cette distinction est particulièrement bien appréciée sur les reconstructions frontales en phonation (fig. 10-2 et 10-3). En effet la prise en charge d’une tumeur strictement limitée à la sus-glotte est différente de celle d’une tumeur sus-glottique étendue à la glotte [6].

Fig. 10-2 (a) Patient présentant une tumeur sus-glottique droite atteignant la bande ventriculaire avec extension en profondeur à l’espace paralaryngé (tête de flèche). La reconstruction frontale en phonation (b) montre l’absence d’extension tumorale au plan glottique (flèche blanche) avec une bonne ouverture du ventricule laryngé (flèche). Tumeur limitée à un étage (sus-glotte).

Fig. 10-3 Patient présentant une tumeur de la bande ventriculaire droite (flèche noire longue). La reconstruction coronale en phonation montre l’extension de cette tumeur sus-glottique au ventricule laryngé droit qui ne s’ouvre pas avec prise de contraste en continuité de la corde vocale (flèche noire courte) ; aspect normal de la sous-glotte (flèche blanche). Tumeur de deux étages (sus-glotte étendue à la glotte).

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