Chapitre 10

Bloc infraclaviculaire

Indication

Le bloc infraclaviculaire est indiqué dans la chirurgie du coude, de l’avant-bras et de la main.

Qu’il soit effectué au niveau axillaire, supraclaviculaire ou infraclaviculaire, le bloc du plexus brachial n’inclut ni le nerf cutané médial du bras, ni le nerf intercostobrachial (issu de T2), tous deux responsables de l’innervation sensitive de la partie médiale et proximale du bras, ni le nerf axillaire, responsable de l’innervation sensitive de la partie inférolatérale du bras, parfois jusqu’au coude :

• les deux premiers sont bloqués par une infiltration sous-cutanée de la face médiale du bras, juste en dessous du creux axillaire, pour la chirurgie du bord médial du coude ;

• le dernier par une infiltration traçante au bord inférieur du deltoïde, pour la chirurgie du bord latéral du coude.

Le bloc infraclaviculaire est particulièrement indiqué chez des patients maigres ou cachectiques dont l’anatomie se prête mal à l’abord supraclaviculaire (fosse supraclaviculaire très creusée) et lors de fracture du membre supérieur (qui ne peut être mobilisé).

À l’inverse, le bloc infraclaviculaire est difficile à pratiquer chez les patients obèses ou musclés en raison de la profondeur de la cible.

Anatomie

Au niveau de l’apophyse coracoïde, les faisceaux nerveux issus des troncs supérieur, moyen et inférieur du plexus brachial encerclent l’artère axillaire de la manière suivante (fig. 10.1) :

Fig. 10.1 Coupe anatomique transverse de la région infraclaviculaire droite.
aAx : artère axillaire ; FxLt : faisceau latéral ; FxMd : faisceau médial ; FxPost : faisceau postérieur ; mDel : muscle deltoïde ; mGdPe : muscle grand pectoral ; mSCl : muscle subclavier ; mSSc : muscle subscapulaire ; mSpEp : muscle supra-épineux ; mPtPe : muscle petit pectoral ; mIC : muscles intercostaux ; mTr : muscle trapèze ; vAx : veine axillaire.

• le faisceau latéral au-dessus de l’artère, latéralement ;

• le faisceau postérieur derrière l’artère ;

• le faisceau médial en position médiale.

La veine axillaire se situe généralement en dessous de l’artère, médialement.

À ce niveau, le plexus est protégé en avant par les muscles petit pectoral et grand pectoral, en arrière par l’omoplate.

Dans près de 50 % des cas, le nerf musculocutané et le nerf axillaire quittent le plexus avant d’atteindre l’apophyse coracoïde.

Procédure

Installation et matériel

• Installez le patient en décubitus dorsal, le bras ipsilatéral étendu le long du corps.

• Utilisez une sonde linéaire à haute fréquence.

• Posez-la dans un plan parasagittal sur la face interne de l’apophyse coracoïde, en dessous de la clavicule (fig. 10.2).

Fig. 10.2 Bloc infraclaviculaire : position de la sonde et insertion de l’aiguille (patient en position dorsale).
A. Position perpendiculaire à la clavicule et insertion dans le plan.
B. Position parallèle à la clavicule et insertion hors du plan.

• Sélectionnez une profondeur de champ entre 3 et 5 cm.

• Prenez une aiguille 21–22 G, d’une longueur 80–100 mm.

Sonoanatomie

• Identifiez (fig. 10.3) :

Fig. 10.3 Bloc infraclaviculaire (profondeur de champ : 3–5 cm).
A. Image échographique native.
B. Image échographique annotée.
C. Représentation schématique.
D. Insertion de l’aiguille dans le plan, et injection de l’anesthésique local.
aAx : artère axillaire ; FxLt : faisceau latéral ; FxMd : faisceau médial ; FxPost : faisceau postérieur ; mGdPe : muscle grand pectoral ; mPtPe : muscle petit pectoral ; TSC : tissu sous-cutané ; vAx : veine axillaire.

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