1 D’où viennent les ondes PQRST ?
L’électrocardiogramme (ECG) est l’une des méthodes exploratoires les plus largement utilisées et les plus utiles en médecine contemporaine. Il est essentiel pour l’identification des troubles du rythme cardiaque, extrêmement utile pour le diagnostic des anomalies du cœur (telles que l’infarctus du myocarde) et constitue un examen d’appoint en présence de désordres généraux qui affectent aussi le reste de l’organisme (tels que les perturbations électrolytiques).
Qu’enregistre véritablement l’ECG ?
Les électrocardiographes enregistrent l’activité électrique du cœur. Ils interceptent également l’activité d’autres muscles comme les muscles squelettiques. Les électrocardiographes sont conçus pour filtrer cette activité électrique dans la mesure du possible, mais les recommandations faites aux patients d’être en état de relâchement musculaire durant l’enregistrement de l’ECG aident à obtenir un tracé non parasité (figure 1.1).
Par convention, on attribue aux ondes principales de l’ECG les lettres P, Q, R, S, T et U (figure 1.2). Chaque onde représente la dépolarisation (« décharge électrique ») ou la repolarisation (« recharge électrique ») d’une certaine région du cœur. Ceci est développé de manière plus détaillée dans le reste de ce chapitre.
Les changements de voltage détectés par l’électrocardiographe sont minimes, de l’ordre du millivolt. La taille de chaque onde correspond à l’amplitude du voltage généré par l’événement qui lui a donné naissance. Plus le voltage est élevé, plus l’onde est ample (figure 1.3).
L’ECG permet aussi de calculer la durée d’un événement. Le papier ECG se déroule dans l’appareil à une vitesse constante de 25 mm/s. Ainsi, en mesurant la largeur d’une onde P par exemple, il est possible de calculer la durée d’une dépolarisation auriculaire (figure 1.4).
Comment l’ECG « regarde-t-il » le cœur ?
Pour attribuer une signification à l’ECG, l’un des concepts les plus importants à comprendre est celui de la « dérivation ». C’est un terme que vous lirez souvent et qui ne fait pas référence aux fils qui relient le patient à l’électrocardiographe (que nous appellerons toujours « électrodes » pour éviter la confusion).
En bref, les « dérivations » représentent différents aspects de l’activité électrique du cœur. Un appareil électrocardiographique utilise l’information qu’il recueille par l’intermédiaire de ses 4 électrodes des membres et de ses 6 électrodes thoraciques pour dresser un tableau détaillé de l’activité électrique du cœur, représenté par 12 postes d’observation différents. Cette série de 12 images ou « dérivations » a donné son nom à l’ECG 12 dérivations.
À chaque dérivation est attribué un nom (I [ou DI], II [ou DII], III [ou DIII], aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 et V6) et la place d’une dérivation sur un ECG 12 dérivations est habituellement standardisée pour servir de modèle aisément identifiable.
Ainsi, quelle vision chaque dérivation a-t-elle du cœur ?
L’information fournie par les 4 électrodes des membres est utilisée par l’électrocardiographe pour créer les 6 dérivations des membres (I, II, III, aVR, aVL, aVF). Chaque dérivation d’un membre regarde le cœur de côté (plan frontal) et l’angle avec lequel elle regarde le cœur dans ce plan dépend de la dérivation concernée (figure 1.5). Ainsi, la dérivation aVR regarde le cœur à partir du point de vision situé approximativement sur l’épaule droite du patient, tandis que la dérivation aVL regarde le cœur à partir de l’épaule gauche, et la dérivation aVF regarde directement vers le haut à partir des pieds.
Les 6 dérivations thoraciques (V1 à V6) regardent le cœur de face, dans un plan horizontal occupant l’hémithorax gauche (figure 1.6).
La région du myocarde passée en revue par chacune des dérivations varie par conséquent en fonction de sa position la meilleure – la dérivation aVF a une bonne vue de la face inférieure du cœur et la dérivation V3 a une bonne vue de la face antérieure, par exemple.
Lorsqu’on connaît l’emplacement de chaque dérivation par rapport au cœur, il est possible de dire si l’onde électrique se dirige vers cette dérivation ou s’en éloigne. Ceci est très simple à apprécier, parce que le courant électrique qui se dirige vers une dérivation produit une déflexion orientée vers le haut (positive) sur l’ECG, tandis que le courant qui s’en éloigne produit une déflexion dirigée vers le bas (négative) (figure 1.7).
