Hepler et Strand [3] ont défini l’évolution de la pharmacie clinique vers le concept des soins pharmaceutiques (pharmaceutical care) avec « l’engagement du pharmacien à assumer envers son patient, la responsabilité de l’atteinte clinique des objectifs préventifs curatifs ou palliatifs de la pharmacothérapie ».

Les activités de pharmacie clinique ont ensuite été progressivement déclinées aux États-Unis [4].

Ce concept des soins pharmaceutiques est expliqué dans un autre chapitre de ce livre et peut être traduit par « la prise en charge pharmaceutique globale du patient » ; autrement dit bien connaître, en plus des médicaments, les relations que le patient entretient avec son traitement. Certaines idées seront reprises dans le chapitre 3 La validation d’ordonnance ou analyse pharmaceutique, ainsi que dans le chapitre 58 Éducation thérapeutique du patient.

En 2005 les objectifs prioritaires de l’assurance-maladie ont été d’encourager la mise en place d’une organisation hospitalière visant à d’une part à prescrire mieux et d’autre part à prévenir les accidents iatrogènes médicamenteux [5].

EN FRANCE, UNE SUCCESSION DE RÉFORMES ET UNE ADAPTATION

L’exercice pharmaceutique est centré sur les effets des médicaments préparés le plus souvent industriellement sur l’homme et sur le suivi des méthodes d’évaluation de l’activité des médicaments aussi bien dans ses effets bénéfiques qu’indésirables. Le médicament est évalué au travers de son activité, son devenir dans l’organisme, ses effets indésirables, les interactions avec les autres médicaments, ses contre-indications l’éventuelle adaptation posologique par rapport à l’état physiopathologique et la susceptibilité individuelle du patient ; reste la surveillance thérapeutique et biologique du traitement, en intégrant les rapports risques/bénéfices, coût/efficacité, coût/utilité, etc.

Pour répondre à ces nouveaux exercices professionnels, rappelons, pour les plus jeunes lecteurs, que trois réformes se sont succédées. La première en 1962 a supprimé le stage de première année, et les fameux « defs » (définitifs) tout en créant en 5^e année les options industrie, biologie, officine et recherche. Jusqu’en 1978, ce régime a existé en résistant même à la « gigantesque bousculade » de mai 1968.

La réforme « Bohuon » de 1978, en créant en 4^e année les stages hospitaliers de six semaines, permettait la rencontre de l’étudiant pharmacien, du prescripteur et du malade mais les objectifs étaient mal compris et la durée du stage était insuffisante pour que le jeune pharmacien rende des services.

La troisième réforme, dite réforme Laustriat-Puisieux (in [6]) avec quelques doyens visionnaires s’est mise en place en 1984 ; elle crée la 5^e année hospitalo-universitaire et une 6^e année de formation professionnelle. Elle renforce et amplifie ce qui avait été commencé par le groupe de travail présidé par Bohuon concernant les stages hospitaliers et l’enseignement de la pharmacie clinique.

L’actuelle réorientation que nous pourrions qualifier de 4^e réforme est l’adaptation des études de pharmacie à la mise en place du LMD européen (licence en 3 ans, maîtrise en 5 ans et doctorat en 8 ans) suite aux accords de Bologne ³. À l’heure où nous écrivons ce chapitre, cette réforme n’est pas encore totalement mise en place et nous espérons que les acquis de la formation clinique hospitalière seront conservés.

Il reste fondamental de conserver les stages pratiques et de les encadrer, et ce, d’autant que l’enseignement est de plus en plus assuré dans ses fondamentaux par des scientifiques n’ayant aucune idée des pratiques professionnelles ou par des pharmaciens non praticiens. L’intégration au CHU [8] des pharmaciens biologistes et des hôpitaux a été réalisée et doit être encouragée car elle est de nature à améliorer la formation pratique des pharmaciens qui une fois diplômés vont exercer un métier.

Au cours de la 5^e année hospitalo-universitaire, l’étudiant doit être encadré et apprendre un certain nombre de notions fondamentales pour l’exercice de son métier. Comment se prescrit le médicament ? Comment s’établit un diagnostic ? Quel comportement du patient vis-à-vis de la pathologie et des traitements ? Quelle stratégie d’accompagnement de ce patient ? Quelle est l’interprétation des résultats biologiques ? Comment surveille-t-on les interactions médicamenteuses, les effets indésirables des médicaments, les résultats biologiques ? Comment évalue-t-on l’efficacité d’un traitement médicamenteux ? Quels sont les critères qui président au choix d’un médicament plutôt qu’un autre ? Comment intègre-t-on le problème de l’économie de la santé dans le contexte du meilleur soin au malade ? Comment adapte-t-on une posologie, etc. ?

Apprendre à l’étudiant à se poser des bonnes questions reste l’objectif prioritaire de la formation des étudiants de 5^e année présents pendant une année à mi-temps à l’hôpital.

Pendant l’installation de la dernière réforme, la profession est confrontée à des choix dans l’évolution des pratiques.