9. Voies biliaires

Étendue de la résection hépatique dans les cholangiocarcinomes hilaires

Chen XP, Lau WY, Huang ZY et al.

Extent of liver resection for hilar cholangiocarcinoma. Br J Surg 2009 ; 96 : 1167-75.

Les données récentes sur le traitement chirurgical du cholangiocarcinome hilaire (CCH) poussent à s’intéresser aux résections hépatiques étendues selon une technique du « no touch », voire même des résections vasculaires systématiques (bifurcation portale) pour augmenter le taux de résection R0 et ainsi améliorer la survie [1,2] avec souvent nécessité d’un drainage préopératoire des voies biliaires et une embolisation portale. Cependant, cette chirurgie est grevée d’une lourde morbidité et d’une mortalité postopératoire au-delà de 5 % [3]. Le but de cette étude rétrospective menée sur huit ans était de montrer que l’on pouvait diminuer la morbi-mortalité postopératoire en limitant le geste de résection hépatique tout en ayant des marges de résection saine. Parmi les 138 patients ayant eu une résection à visée curative pour CCH, un drainage biliaire préopératoire était réalisé en cas d’ictère depuis plus de quatre semaines et une bilirubinémie au-delà de 200 μmol. Aucun n’a eu d’embolisation portale préopératoire. Selon la classification de « Bismuth et Corlette », la résection hépatique consistait en : type I, exérèse du sous-segment IVB ; type II, exérèse du segment IVB et du segment I ; type IIIA et IIIB sans envahissement vasculaire homolatéral, résection du segment IVB, du segment V et du segment I ; hépatectomie droite élargie au IV et au I en cas de type IIIA avec envahissement vasculaire droit ou type IV, hépatectomie gauche élargie au segment I en cas de type IIIB avec envahissement vasculaire gauche. Au terme de la résection hépatique, en moyenne trois à cinq canaux biliaires droits et deux à quatre canaux biliaires gauches étaient à reconstruire. En cas d’impossibilité d’anastomose biliodigestive (canaux à distance les uns des autres), la réalisation d’une anastomose entre le jéjunum et le parenchyme hépatique adjacent aux canaux biliaires avec du fil 3/0 était la technique de choix. Parmi les 78 malades atteints d’un CCH de type III (a ou b), 48 (68 %) ont eu une résection mineure et 30 une résection majeure. Le taux de résection R0 global a été de 89,1 %, soit 123 patients. Le taux d’envahissement ganglionnaire était de 38 %. La mortalité postopératoire a été nulle.

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