Chapitre 15 Écoulement Urétral

N. Girszyn

Une femme peut être sublime en refusant de donner la vérole à celui qu’elle aime.

Jules Renard

DIAGNOSTIC

Interrogatoire

Examen clinique

Prélèvements biologiques

ÉTIOLOGIE ET TRAITEMENT

Neisseria gonorrhea (gonocoque)

Chlamydia trachomatis

Autres germes

Complications

Suivi du patient

L’écoulement urétral correspond à un écoulement discret méatique survenant de façon spontanée en dehors des mictions. Il peut être abondant, douloureux ou au contraire discret. Il signe l’urétrite, d’origine bactérienne, liée à une infection sexuellement transmissible (IST). Il est typiquement matinal.

DIAGNOSTIC

Les symptômes amenant le patient ou la patiente à consulter peuvent être, outre l’écoulement lui-même, une dysurie, des brûlures mictionnelles, une pollakiurie, un prurit canalaire, un méat collé.

Deux germes dominent cette pathologie : Neisseria gonorrhea (le gonocoque) et Chlamydia trachomatis. Classiquement, le gonocoque donne un écoulement abondant, possiblement jaune verdâtre, avec urétrite marquée, et le Chlamydia un écoulement blanchâtre, discret, voire asymptomatique. Les formes asymptomatiques sont découvertes lors d’un examen systématique pratiqué devant l’infection du partenaire.

Chez la femme, il s’agit le plus souvent d’une cervicite avec leucorrhées verdâtres, jaunes ou blanches, accompagnées par des cystalgies, une urétrite, une dyspareunie et un spotting. L’urétrite est plus fréquente chez la femme en cas d’infection à gonocoque, et en cas d’infection à Chlamydia, on peut voir au spéculum un ectropion friable et hémorragique, une fragilité cervicale.

Deux faits importants sont à noter : la prédominance actuelle des infections à Chlamydia trachomatis sur les infections à gonocoque, et la fréquence accrue des résistances des souches de gonocoques isolées aux pénicillines.

Classiquement, le gonocoque est associé à un niveau socioéconomique bas, dans les grandes villes, et l’infection à Chlamydia trachomatis serait plutôt fréquente chez les jeunes femmes de milieu plus aisé.

Interrogatoire

Un interrogatoire de type policier est de mise, afin de faire préciser :

– antécédents du patient, en précisant ceux de maladie sexuellement transmissibles ;

– habitudes sexuelles (homo-, hétéro- ou bisexualité, en cas d’homosexualité le caractère actif ou passif des rapports, le nombre de partenaires, la notion de partenaires nouveaux, le caractère protégé ou non des rapports, la fréquentation de la prostitution) ;

– notion de traitement antibiotique ;

– caractéristiques de l’écoulement, son délai d’apparition par rapport au dernier rapport ;

– notion d’autres lésions cutanéomuqueuses.

Examen clinique

L’examen clinique doit être bien sûr complet, en insistant sur la cavité buccale (pharyngite) et les organes génitaux externes. La marge anale est également inspectée chez la femme et l’homosexuel (anorectite purulente). Toutes les lésions suspectes sont prélevées. Chez la femme, il faut faire un examen gynécologique avec examen au spéculum. Chez l’homme, il faut palper les bourses à la recherche d’une épididymite et pratiquer un toucher rectal en cas de fièvre ou de douleurs pelviennes afin de rechercher une prostatite.

Les partenaires sont recherchés et examinés et le bilan d’IST doit leur être proposé.

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