Troubles de la vidange et obstruction sous-vésicale

6. Troubles de la vidange et obstruction sous-vésicale



Introduction



Les causes de difficultés de la vidange chez l’homme sont les suivantes :




▪ obstacle anatomique :




• au niveau de la prostate (le plus fréquemment) ;


• au niveau du col vésical ;


• au niveau d’une sténose de l’urètre ;


• du fait d’une compression extrinsèque de la vessie ou de l’urètre, par exemple par une tumeur.


▪ obstruction fonctionnelle : hyperactivité du col vésical/musculature urétrale responsable d’une dyssynergie avec la contraction détrusorienne ;


▪ insuffisance détrusorienne (hypocontractilité) :




• primaire ;


• secondaire à une obstruction ou une maladie neurogène.

Les difficultés de la vidange sont bien moins courantes chez la femmeFemmetroubles de la vidange et doivent, quand elles surviennent, être explorées attentivement par des examens anatomiques et fonctionnels. La plupart des femmes avec difficultés de la vidange ont une maladie neurogène de la vessie, mais une obstruction sous-vésicale/urétrale doit être éliminée. Les causes de difficulté de la vidange chez la femme sont les suivantes :




Obstruction sous-vésicale anatomique


L’obstruction sous-vésicale est un terme générique pour une obstruction en cours de vidange, et est caractérisée par une hausse de la pression détrusorienne et un débit réduit. Le diagnostic est formellement posé au cours d’une étude pression/débit, bien que l’anamnèse, l’examen clinique et des tests urodynamiques simples (catalogues, débitmétrie et résidu postmictionnel) indiquent déjà le diagnostic ; la majorité des patients n’ont pas d’étude pression/débit à moins d’un échec du traitement initial, ou s’il existe des facteurs de confusion.

La plupart des patients se présentent avec une prédominance des troubles de la vidange, mais d’autres avec des complications de l’obstruction sous-vésicale, telles que :




▪ rétention aiguë des urines ;


▪ rétention chronique des urines ;


▪ insuffisance rénale et dilatation pyélocalicielle ;


▪ infections urinaires ;


▪ calculs vésicaux ;


▪ hématurie ;


▪ hyperactivité détrusorienne secondaire (se produit chez près de 70 % des hommes avec obstruction sous-vésicale prostatique et se résout dans près des deux tiers des cas après traitement chirurgical de l’obstruction. Bien que cela suggère une relation causale entre l’obstruction sous-vésicale et l’HAD, des travaux récents ont discuté ce lien causal).


Obstruction prostatique bénigne





Terminologie
Prostate hypertrophiée



Prostatehypertrophiée




• Hyperplasie bénigne de la prostateProstatehyperplasie bénigne : Le diagnostic histologique est présent chez près de 50 % des hommes de plus de 60 ans et près de 88 % après 80 ans – la manifestation de l’hyperplasie et les symptômes secondaires sont variables.


• « Adénome » de la prostateProstateadénome de la : Élargissement de la prostate en rapport avec une hyperplasie histologique. Ce terme peut être utilisé quand une hausse du volume prostatique est cliniquement évidente, en l’absence de diagnostic histologique d’hyperplasie bénigne.


• Obstruction prostatique bénigne : Obstacle à la vidange urinaire démontré par une étude pression/débit et secondaire à la prostate. Cela peut être en rapport avec un élargissement de la glande prostatique (figure 6.1 a) ou une hypertonie du muscle lisse prostatique responsable d’une contraction de la glande prostatique autour de l’urètre prostatique (la prostate n’a pas besoin d’être très hyperplasique pour causer une obstruction !).








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Figure 6.1
Aspects radiologiques de l’obstruction sous-vésicale. (a) Aspect normal du bas appareil urinaire masculin au cours de la vidange. (b) Obstruction prostatique : l’urètre prostatique est allongé et resserré, il existe une empreinte prostatique sur le col vésical. (c) Obstruction du col vésical : col vésical fermé ou serré au cours d’une contraction volontaire de vidange. (d) Dyssynergie vésicosphintérienne : urètre membraneux fin, bombement de l’urètre prostatique. (e) Sténose urétrale.


Les options thérapeutiques sont les suivantes :




▪ mesures conservatrices :




• éviter les excès d’apports hydriques ;


• amélioration de la mobilité/dextérité/état cognitif.


▪ phytothérapie (médicaments alternatifs extraits de plantes ; non recommandés par le consensus de l’Organisation mondiale de la santé [OMS]).


▪ antagonistes des récepteurs α1-adrénergiques :




• alfuzosine ;


• doxazosine ;


• tamsulosine ;


• térazosine.


▪ inhibiteurs de la 5α-réductase :




• finastéride ;


• dutastéride.


▪ bithérapie associant inhibiteurs de la 5α-réductase et antagonistes des récepteurs α1-adrénergiques ;


▪ thérapeutiques émergentes pour les hommes avec troubles urinaires du bas appareil :




• antimuscariniques avec ou sans association à un antagoniste des récepteurs α1-adrénergiques ;


• inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 avec ou sans association à un Antagoniste des récepteurs α1-adrénergiques.


▪ traitements invasifs :




• résection de la prostate (habituellement par voie endoscopique). L’indication est en recul depuis quelques années du fait de l’efficacité des médicaments dans la réduction des symptômes et la prévention de la progression. Nombre de méthodes de résection ou d’ablation de la prostate ont été décrites, parmi lesquelles les ultrasons de haute intensité, la thermothérapie micro-ondes, l’électrovaporisation, le laser, la radiofréquence à l’aiguille. L’adénomectomie est aussi utile dans les prostates de grand volume quand l’opération « à ciel ouvert » est plus rapide et sûre que la résection transurétrale. La chirurgie de la prostate est plus efficace chez des patients avec obstruction sous-vésicale à l’étude pression/débit que chez des patients sans obstruction ;


• incision cervicoprostatique. Plutôt pour les prostates plus petites, cette intervention comporte une morbidité moindre que la résection ;


• prothèses endo-urétrales. Utilisées chez des hommes âgés qui ne sont pas candidats à la chirurgie et ne souhaitent pas la sonde à demeure. Mais ces stents ont un rôle minime.

Le sondage à demeure ou intermittent de la vessie peut être nécessaire chez des patients réfractaires aux traitements conservateurs ou médicaux et qui ne sont pas candidats à la chirurgie ou ne souhaitent pas subir un traitement invasif.




Obstruction prostatique maligne


Pathologies prostatiques bénigne et maligne peuvent coexister, mais leur relation paraît contingente, bien qu’elles soient toutes deux sous l’influence de la testostérone :




▪ l’adénocarcinome apparaît plutôt à partir de la prostate périphérique ;


▪ la pathologie prostatique bénigne apparaît plutôt à partir de la prostate péri-urétrale.

Le diagnostic de cancer doit être éliminé chez les hommes d’âge moyen et âgés qui se présentent avec des symptômes de remplissage ou de vidange. Si un cancer est découvert, il doit être traité de façon appropriée au grade et au stade de la maladie ainsi qu’à l’état général du patient, suivant les recommandations en vigueur. Le dépistage devant des troubles mictionnels commence habituellement par un toucher rectal et un dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) ; suivis d’une échographie transrectale et éventuellement de biopsies si persiste la suspicion de cancer.


Obstruction du col vésical










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Figure 6.2
Obstruction du col vésicalCol vésicalobstruction/dyssynergie, montrant un piégeage du produit de contraste dans l’urètre prostatique au cours d’un stop test. Au cours de la vidange, il est demandé au patient de faire cesser son jet : normalement, le produit de contraste de l’urètre prostatique est retiré jusque dans la vessie ; tandis que chez des patients avec dyssynergie du col vésical, le col vésical plus serré s’oppose à ce flux rétrograde, ce qui conduit à une « ballonisation » de l’urètre prostatique.


Le traitement de l’obstruction du col vésical comporte :




▪ une surveillance attentive ;


▪ des antagonistes des récepteurs α1-adrénergiques ;




• alfusozine ;


• doxazosine ;


• tamsulosine ;


• térazosine.


▪ l’incision endoscopique du col vésical.



Remarques cliniques


Le symptôme des gouttes terminales n’est habituellement pas dû à l’obstruction, mais résulte de l’accumulation d’urines dans l’urètre bulbaire et est habituel :




• s’il y a une obstruction du col vésical ;


• en association avec une sténose de l’urètre ou dans les suites d’une urétroplastie ;


• avec l’avancée en âge, probablement en rapport avec la perte d’élasticité de l’urètre.

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Oct 9, 2017 | Posted by in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off on Troubles de la vidange et obstruction sous-vésicale

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