5. Troubles du remplissage et incontinence
Introduction
L’hyperactivité vésicale et plus particulièrement l’incontinence urinaire procurent un handicap social ; la plupart des gens atteints sont incapables de poursuivre leurs activités quotidiennes et beaucoup abandonnent leur emploi. Non seulement les symptômes sont gênants, mais ils sont en outre très embarrassants et peuvent avoir un profond impact psychologique, mais aussi social, sexuel et hygiénique. Beaucoup de patients élaborent des stratagèmes qui consistent à uriner fréquemment, repérer à l’extérieur les toilettes, cesser de boire ou porter des vêtements noirs pour masquer des épisodes d’incontinence. D’autres recourent à des protections ou des serviettes.
Pourtant, beaucoup de traitements efficaces sont disponibles pour ces troubles ; aussi, il est important d’offrir un traitement adapté au patient et l’urodynamique est souvent utile au choix de la prise en charge la plus appropriée. Un algorithme simple d’exploration de l’incontinence est présenté à la figure 5.1.
Syndrome d’hyperactivité vésicale et incontinence par urgenturie
Le syndrome d’hyperactivité vésicale (HAV) est défini comme une « urgenturie, avec ou sans incontinence par urgenturie, fréquemment associée à une pollakiurie et une nycturie ». Le diagnostic ne peut être porté que si une infection ou tout autre pathologie évidente pouvant produire ces symptômes est éliminée. L’HAV est aussi appelée syndrome d’urgenturie ou syndrome urgenturie/pollakiurie. Cette combinaison de symptômes est souvent associée à une hyperactivité détrusorienne (HAD) objectivée durant les phases de remplissage de la cystomanométrie.
Remarques cliniques
Évaluation du patient avec troubles du remplissage et incontinence
Histoire Remplissage, troubles duévaluation du patient:
• Symptômes de remplissage
• Facteurs influençant les fuites
• Usage de protections et volume des fuites
• Mécanismes d’évitement
• Antécédents obstétricaux
• Traitement, y compris les traitements antérieurs
• Antécédents chirurgicaux
Examen physique :
• Vessie palpable en rapport avec un résidu postmictionnel
• Incontinence à l’effort de toux (à vessie pleine idéalement)
• Prolapsus pelvien à la toux/Valsalva
• Prolapsus muqueux de l’urètre
• Atrophie vaginale
• Tonicité du plancher pelvien
• Anomalies neurologiques
Examens complémentaires :
• Analyse d’urines
• Résidu postmictionnel
• Pad test
• Catalogue mictionnel
Exclure :
• Infections urinaires
• Autres anomalies urinaires telles qu’une tumeur de vessie ou un calcul. Un échantillon d’urines doit toujours être examiné pour chercher une hématurie, une pyurie ou une infection
• Rétention chronique avec miction par regorgement
L’HAV peut être divisée en :
▪ HAV sèche, quand il n’y a aucune incontinence urinaire associée ;
▪ HAV humide, quand y est associée une incontinence par urgenturie.
On dit habituellement de l’HAV que son maître symptôme est l’urgenturie, définie comme « la plainte d’un besoin soudain obligeant à uriner, difficile à différer » (figure 5.2). L’urgenturie peut contraindre le patient à uriner plus fréquemment que la normale et à se réveiller pour uriner. La pollakiurie peut aussi participer d’une adaptation ou d’un mécanisme d’évitement pour éviter l’urgenturie. Si l’urgenturie est sévère et que le patient a peu de signes d’alerte ou n’a pas de possibilité de rejoindre des toilettes à temps, alors une incontinence par urgenturie peut survenir. Environ 30 % de patients avec HAV ont une incontinence par urgenturie, et la prévalence augmente significativement chez les personnes âgées avec des comorbidités multiples.
Comme l’urgenturie est fréquemment associée à une hyperactivité détrusorienne (HAD), cystomanométrique, il a été postulé que la pathologie est due à un dysfonctionnement de l’innervation motrice efférente de la vessie. Cependant, il y a de plus en plus d’évidence que le dysfonctionnement (ou son interprétation par le système nerveux central) est partiellement (sinon complètement) dû à un dysfonctionnement afférent sensitif, et cela semble s’accorder avec le symptôme pivot qu’est l’urgenturie, essentiellement sensitive (figure 5.3). Bien que la plupart des patients avec HAV et incontinence par urgenturie soient classés en « idiopathiques », un certain nombre de causes cliniquesRemplissage, troubles ducausesIncontinence urinairepar urgenturiecausesHyperactivité vésicale, syndrome d’causes doivent être évoquées :
▪ endovésicale, par exemple : infection, corps étranger, tumeur de vessie ;
▪ maladie neurogène ;
▪ obstruction sous-vésicale, comme chez l’homme âgé, les valves de l’urètre chez le garçon, la dyssynergie vésicosphinctérienne chez les hommes jeunes, la dyssynergie du plancher pelvien et l’obstruction consécutive à une cysto-urétropexie ;
▪ iatrogène, comme après traitement de l’incontinence urinaire à l’effort.
Les symptômes sont fréquemment déclenchés par certains événements comme l’eau qui coule, « la clé dans la porte », poser les pieds par terre, rire, un effort physique ou l’orgasme féminin.
Prise en charge de l’HAV et de l’incontinence par urgenturie
Un grand nombre de patients sont traités empiriquement souvent par leur médecin traitant. En cas de succès thérapeutique et si des pathologies significatives telles que tumeur de vessie (figure 5.4) et infection urinaire ont été éliminées, alors il n’y a souvent pas besoin de plus d’investigations. Cependant, le patient a fréquemment des symptômes équivoques, ou le traitement d’épreuve peut échouer ; dans ces circonstances, le patient doit être confié en deuxième ligne pour une évaluation plus détaillée et une plus large offre de prise en charge. Le succès dans le traitement de l’HAV suppose qu’elle soit précisément explorée et différenciée d’autres troubles urinaires du bas appareil comme l’incontinence urinaire à l’effort.
Les traitements disponibles ou en développement comportent :
▪ conseils sur les apports hydriques (volume réduit, réduire thé/café/alcool)
▪ entraînement vésical
▪ médicaments anticholinergiques (antimuscariniques) :
• oxybutynine (per os ou transdermique)
• toltérodine (per os)
• chlorure de trospium (per os)
• solifénacine (per os)
• fésotérodine (per os)
• propivérine (per os)
• darifénacine (per os)
▪ antidépresseurs tricycliques (notamment sujets âgés avec nycturie)
• amitriptyline
▪ analogues synthétiques de la vasopressine (notamment nycturie et énurésie nocturne) :
• desmopressine
▪ injections intradétrusoriennes de toxine botulique :
• type A
• type B
▪ neuromodulation
▪ chirurgie :
• entérocystoplastie d’agrandissement
• myomectomie détrusorienne (auto-augmentation)
• dénervation (abandonnée)
• dérivation urinaire
– conduit iléal ou colique
– dérivation continente
– cathéter sus-pubien
Urodynamique de l’HAV et incontinence par urgenturie
Catalogues mictionnels
Doivent être utilisés au cours de l’évaluation initiale et le suivi ultérieur pour apprécier la fréquence et les volumes vidangés. Ils sont aussi utiles pour éliminer la polyurie nocturne. Avant de pratiquer une cystomanométrie, un catalogue mictionnel donnera une approximation de la capacité vésicale, et cette information peut être utilisée pour éviter un excès de remplissage.
Pad test sur une heure
Utile aux patients fortement suspects d’incontinence urinaire, mais chez qui aucune fuite n’a été détectée même au cours d’étude vidéo-urodynamiques (figure 5.5). À peu près 30 % des patients avec incontinence par urgenturie ont une étude pression/volume normale. Le test fournit aussi une quantification du degré d’incontinence, les patients étant eux habituellement peu précis pour quantifier les fuites.
Débitmétrie
Peu utile dans cette circonstance, quoiqu’elle permet d’éliminer une dysfonction de la vidange comme cause des symptômes de remplissage, tel que chez les hommes avec TUBA mixtes. À réaliser avant cystomanométrie pour fournir une indication plus représentative du profil de vidange que cela n’est possible au cours d’une cystomanométrie, invasive.
Cystomanométrie
Examen de référence du diagnostic de l’hyperactivité détrusorienne (HAD), caractérisée par des contractions détrusoriennes involontaires en cours de phase de remplissage. On pense de l’HAD qu’il s’agit de la cause sous-jacente du symptôme d’urgenturie, qui est au centre de tous les autres symptômes et peut aboutir à une incontinence par urgenturie. La cystomanométrie peut être utile quand un patient est réfractaire aux traitements empiriques, pour confirmer la présence d’une HAD avant de proposer d’autres traitements. C’est essentiel avant de penser à d’autres traitements plus invasifs comme la toxine botulique ou la chirurgie. En plus de clarifier le diagnostic, cela aidera à caractériser les autres aspects de la fonction du bas appareil urinaire qui peuvent prédire des problèmes survenant après procédé invasif, par exemple un patient avec dysfonction concomitante de la vidange sera plus susceptible de nécessiter des autosondages après toxine botulique.
La cystomanométrie est aussi appréciable pour déterminer tout diagnostic latent chez des patients avec symptômes mixtes de remplissage et de vidange, comme chez les hommes avec HAV et obstruction sous-vésicale. De même, chez les femmes avec symptômes mixtes évocateurs tout à la fois d’incontinence par urgenturie et d’incontinence urinaire à l’effort, la vidéocystomanométrie est inestimable pour déterminer si les deux états sont rencontrés (incontinence mixte) et quel est le problème prédominant qui requiert un traitement précis. À noter que la présence d’une urgenturie (mais non d’une incontinence par urgenturie) et d’une incontinence à l’effort est appelée symptômes mixtes.
Tests non urodynamiques
Pour déterminer la sévérité de la symptomatologie et l’impact sur la qualité de vie, nombre de questionnaires validés sont disponibles. Ils sont utiles pour l’évaluation initiale de la sévérité et aussi pour surveiller l’effet du traitement. Les questionnaires habituels comprennent le King’s Health Questionnaire (KHQ), le Patients Perception of Bladder Condition (PPBC ; Perception de la vessie par les patients), le questionnaire à modules de l’International Consultation on Incontinence (ICIQ), et le questionnaire Short Form-36 (SF36).
Constatations urodynamiques dans l’HAV et l’incontinence par urgenturie (tableau 5.1)
Hyperactivité détrusorienne
Une hyperactivité détrusorienne (HAD) caractéristique en cours de cystomanométrie est montrée à la figure 5.6. Chez les patients avec une cause neurologique connue de dysfonction du bas appareil, il s’agit d’une HAD dite neurogène (voir chapitre 9), tandis que quand l’étiologie est inconnue, elle est « idiopathique ». L’HAD était auparavant appelée « instabilité détrusorienne », et l’HAD neurogène, « hyperréflexie détrusorienne ».
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