7. Troubles de la sensibilité
Introduction
Les examens urodynamiques ne sont pas des techniques idéales pour l’évaluation de troubles de la sensibilité, qui peuvent être très subjectifs, mais peuvent permettre d’obtenir des informations sensorielles et à l’observateur :
▪ de mesurer des seuils de sensibilité objectivement ;
▪ d’exclure des désordres moteurs.
Les anomalies de la sensibilité vésicale peuvent être grossièrement classées en :
▪ sensibilité vésicale augmentée (hypersensible) ;
▪ sensibilité vésicale diminuée (hyposensible).
Hypersensibilité
Sensation vésicale augmentéeSensibilité vésicaleaugmentée – Définie comme, en cours de remplissage de la cystomanométrie, une première sensation vésicale précoce (ou un premier besoin d’uriner précoce) et/ou un besoin intense d’uriner survenant précocement, pour des volumes bas et qui persiste.
Les causes d’hypersensibilité peuvent être les suivantes :
▪ idiopathique ;
▪ inflammation vésicale ou urétrale :
• cystite bactérienne ;
• urétrite ;
• syndrome urétral ;
• cystite postradique ;
• cystite au cyclophosphamide ;
• cystite caustique.
▪ prostatite chronique ;
▪ syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle/cystalgie ;
▪ calcul vésical ;
▪ tumeur de la vessie.
La cystite bactérienne est la cause la plus courante ; il est donc important d’éliminer toute infection concomitante immédiatement avant de faire une cystomanométrie, puisque le test va sinon exacerber l’infection urinaire et produire une sensibilité vésicale faussement accrue.
Évaluation de l’hypersensibilité vésicale
Fréquemment, des patients avec hypersensibilité vésicale se plaignent de troubles du remplissage et aussi de douleur sus-pubienne au cours du remplissage de la vessie.
Une histoire complète est particulièrement importante dans l’évaluation d’une hypersensibilité de la vessie. La présentation clinique peut comporter :
▪ pollakiurie diurnePollakiuriediurne – un symptôme de premier plan pour lequel la douleur plus que la miction de précaution est le déclencheur ;
▪ urgenturieUrgenturie – mais rarement associée à une incontinence ;
▪ douleur vésicaleDouleur vésicale – soulagée par la miction ;
▪ dysurieDysurie ;
▪ dyspareunieDyspareunie – un symptôme courant ;
▪ hématurieHématurie – qui requiert une exploration complète du haut comme du bas appareils.
Les symptômes sont habituellement chroniques, souvent avec une histoire antérieure d’infections urinairesInfection urinaire, bien que fréquemment des urocultures n’aient pas été réalisées ou qu’elles aient été stériles. Les antibiotiques ont été de peu de secours dans le soulagement au long cours des symptômes. Les femmes rapportent souvent une amélioration en fin de cycle menstruel et beaucoup vont avoir une hystérectomie, peut-être pour des douleurs abdominales/pelviennes, mais sans pathologie gynécologique évidente.
L’examen peut être sans particularité, mais il faut prêter attention au méat urétral, qui peut être enflammé ou montrer un prolapsus muqueux (une caroncule urétrale). Il peut y avoir un empâtement vésical, à la fois en sus-pubien et au toucher vaginal. Un examen bimanuel prudent pourra identifier d’autres pathologies. Le muscle iliococcygien ou le plancher pelvien est souvent empâté, et des points déclencheurs peuvent être retrouvés.
Tous les cas nécessitent un ECBU pour éliminer toute infection urinaire active ou une hématurie. Souvent, d’autres investigations sont indiquées pour éliminer d’autres causes de symptômes, parmi les suivantes :
▪ cytologie urinaire ;
▪ catalogues mictionnels ;
▪ cystomanométrie ;
▪ cystoscopie ± biopsie ;
▪ échographie abdominale/pelvienne (pour éliminer d’autres troubles gynécologiques).
Les examens d’une hypersensibilité vésicale sont souvent complexes car ils nécessitent d’exclure un certain nombre de pathologies. La figure 7.1 montre un algorithme de prise en charge pour l’investigation et la prise en charge de ce problème complexe.
La prise en charge est aussi souvent difficile, et les différentes options pour l’hypersensibilité vésicale et le syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle/cystalgie comportent :
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