Sept essais prospectifs randomisés ont évalué l’utilité de la radiothérapie en comparant une chirurgie conservatrice seule ou suivie de radiothérapie mammaire (tableau 4.III). Malgré la sélection de patientes porteuses de tumeurs réunissant des critères de bon pronostic, ces 7 essais retrouvent une diminution importante du risque de rechutes locales en cas d’irradiation postopératoire.

**Tableau 4.III** Essais randomisés comparant chirurgie conservatrice seule et suivie de radiothérapie
Essais	Nombre de patientes	Recul (Ans)	Rechutes après chirurgie (%)	Rechutes après chirurgie + RTE (%)	% réduction de rechutes
NSABP B-06	1265	17	36	12	67
Ontario	837	7,6	35	11	69
Milan	579	10	24	6	75
Scottish	585	5,7	25	6	76
English	399	5	35	13	63
Uppsala Orebro	381	10	24	9	63
Finland	152	6,7	18	8	56

Ce bénéfice local est, dans ces 7 essais, net avec une diminution de 56 à 76 % du risque de rechute locale.

La radiothérapie externe (RTE) postopératoire doit donc être systématique après une chirurgie conservatrice.

Ces conclusions s’entendent bien sûr dans la mesure où les contre-indications au traitement conservateur sont respectées.

Ces contre-indications sont relatives à :

• la taille de la tumeur : la limite classique de 30mm, au-delà de laquelle le traitement conservateur (TC) est habituellement contre-indiqué peut être actuellement nuancée. Pour de nombreuses équipes, une taille tumorale plus importante est l’indication d’une chimiothérapie néoadjuvante. Ces traitements réduisant la taille de la tumeur permettent de se retrouver en situation de réaliser un traitement chirurgical conservateur (le risque de récidive locale est alors toutefois plus élevé). Il va de soi que le rapport taille de la tumeur/taille du sein doit rentrer en ligne de compte et qu’il sera imprudent de conserver un sein de très petite taille où existe une relativement grosse tumeur. À l’opposé, un volume mammaire important peut permettre d’élargir certaines indications de conservation;

• la situation de la tumeur : une tumeur centrale, juxta-mamelonnaire est classiquement une contre-indication au traitement conservateur ⁴;

⁴En cas de tumeur centrale, certaines équipes procèdent à l’ablation de la plaque aréolomamelonnaire (PAM) et de la partie centrale du sein tout en en conservant la partie périphérique («PAMectomie»). Cette opération peut être assortie d’une reconstruction immédiate de l’aréole et du mamelon.

• le caractère évolutif de la tumeur : les tumeurs à croissance rapide, avec au maximum le cancer inflammatoire ou mastite carcinomateuse (PEV 3) sont des contre-indications à la chirurgie première. Le temps chirurgical qui succède alors à la chimiothérapie néoadjuvante n’est traditionnellement pas conservateur; dans le même ordre d’idée, la présence d’une adénopathie fixée (N2) est une contre-indication à la chirurgie première, voire pour certains à la conservation mammaire;

• la grossesse, bien qu’une chirurgie mammaire conservatrice soit possible au cours du 3^e trimestre avec irradiation au décours de l’accouchement;

• une tumeur bi- ou plurifocale contre-indique théoriquement la conservation; cette attitude doit être toutefois nuancée en particulier si les deux foyers tumoraux sont proches;

• la présence d’un contingent étendu de carcinome intracanalaire sur la pièce de résection augmente le risque de récidive locale et contre-indique dans certaines conditions la conservation mammaire;

• on en rapproche l’existence de microcalcifications d’allure suspecte étendues;

• la récidive locale après un traitement conservateur antérieur : il est généralement admis qu’on ne peut pas recommencer un traitement conservateur, une récidive locale imposant en règle la réalisation d’une mastectomie dite de rattrapage. Cette attitude, ici encore, mérite d’être nuancée en fonction du site et du délai de la rechute, ainsi que des possibilités de préservation de l’esthétique du sein après chirurgie.

Toutes ces contre-indications classiques à la conservation mammaire peuvent toutefois être nuancées, la tendance actuelle étant de ne pas systématiquement prendre en compte les facteurs morphologiques, mais de privilégier les éléments mettant en cause la biologie tumorale. Ainsi, une lésion bifocale SBRI, peu proliférante, pourra faire l’objet d’une conservation mammaire dans certaines conditions tandis qu’à l’opposé une lésion unique de 18mm SBRIII triple négatif chez une femme jeune pourra éventuellement faire l’objet d’une indication de mastectomie.

Enfin, le cas particulier des patientes présentant une mutation du gène BRCA 1 ou 2 constitue a priori une contre-indication au traitement conservateur. On note en effet ici un taux élevé de rechutes locales après TC. Ce taux semble en rapport avec des rechutes précoces, plutôt liées à l’âge moyen de ces patientes jeunes qu’à la mutation du gène. On note en revanche une plus grande fréquence de rechutes tardives survenant 10 ou 12ans après le premier cancer et qui seraient des nouveaux cancers liés à la mutation. Ce taux de deuxième cancer, plus de 2,5fois plus élevé que dans les formes sporadiques, est un argument en défaveur de la conservation mammaire dans ce contexte.

La possibilité d’une toxicité particulière de la radiothérapie dans ce contexte a été un moment évoquée (troubles de réparation de l’ADN dus à la mutation) mais paraît pouvoir être écartée.

La mise en évidence d’une mutation BRCA 1 ou 2 après la réalisation d’un TC doit faire envisager la totalisation de la mastectomie, éventuellement assortie d’une mastectomie préventive controlatérale. La chimioprévention pourrait être une alternative à cette mastectomie prophylactique. Des études sont actuellement en cours avec le tamoxifène, les anti-aromatases, les inhibiteurs spécifiques des récepteurs aux œstrogènes.

Aspects techniques

Il existe une terminologie un peu floue en matière de traitement conservateur, car les différentes zones du sein (quadrants) n’ont pas de réalité anatomique.

La tumorectomie est l’ablation de la tumeur elle-même. Ce geste est suffisant en cas de tumeur bénigne mais doit être complété en cas de cancer par l’ablation d’une zone de sécurité péritumorale, variant de quelques millimètres à un ou deux centimètres selon les auteurs. Cette intervention est parfois appelée zonectomie.

La quadrantectomie est une large tumorectomie, emportant théoriquement le quart du sein.

Plus la quantité de tissu mammaire enlevé va être importante, plus il sera nécessaire de compléter le geste effectué par un geste plastique pour éviter une séquelle esthétique parfois majeure. Ce geste complémentaire sera surtout utile en cas d’intervention sur les quadrants inférieurs du sein (risque de «capotage» du mamelon avec aspect en «bec d’aigle») (fig. 4.3).

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Fig. 4.3

Séquelle de traitement conservateur (quadrantectomie inféro-externe). Aspect de capotage du mamelon.

Souvent, on prévoit maintenant avant la réalisation d’un TC, d’effectuer une véritable plastie mammaire, avec une éventuelle symétrisation controlatérale dans le même temps; c’est désormais le rôle de la chirurgie «oncoplastique». Il est préférable de réaliser ce type de geste d’emblée, avant toute radiothérapie.

Surveillance du sein opéré

Elle doit être attentive pour dépister une récidive locale. Sa survenue précoce est en général due aux tumeurs de haut grade ou à un contrôle chirurgical insuffisant à la première intervention. (cf. «Récidives locales après traitement conservateur» p. 124).

Quelles sont les voies d’abord utilisées dans la chirurgie du cancer du sein?

Les objectifs de cette chirurgie sont avant tout d’obtenir un contrôle tumoral complet, mais également dans la mesure du possible de réduire les séquelles esthétiques et fonctionnelles.

L’abord direct de la tumeur ne s’impose réellement que si la tumeur est située superficiellement dans la glande. De même la résection cutanée en regard de la tumeur n’est nécessaire qu’en cas de doute quant à un envahissement cutané (rétraction, méplat, inflammation). Dans ces cas d’abord direct, l’incision sera de préférence arciforme, concentrique par rapport à l’aréole, sauf à la partie centrale des quadrants inférieurs ou elle pourra être radiée (verticale).

Il est donc très souvent possible de réaliser des incisions discrètes : péri-aréolaires, sous-mammaires ou axillaires. Il est indispensable de réaliser un soigneux décollement cutanéoglandulaire jusqu’à l’aplomb de la tumeur pour éviter d’entraîner une déformation postopératoire. La voie sous-mammaire permet une exploration très large de la glande par sa face profonde sans décollement cutané et permet souvent des réparations glandulaires de bonne qualité après exérèse importante. Toutefois, il faut garder à l’esprit que toute incision de tumorectomie doit pouvoir être compatible avec une éventuelle incision de mastectomie ultérieurement nécessaire. La voie péri-aréolaire est souvent l’incision de choix permettant, sous réserve d’un décollement important, un abord large du sein (fig. 4.4).

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Fig. 4.4

Traitement conservateur.Patiente de 48ans. Carcinome intracanalaire du quadrant supéro-externe gauche diagnostiqué par microbiopsies. Exérèse par voie péri-aréolaire suivie de radiothérapie. Aspect à 6mois.

Dans le cas de grosses tumeurs, surtout au niveau des quadrants inférieurs, on peut dans certains cas éviter la mastectomie en recourant à des techniques de plastie mammaire de réduction. Ceci permet des exérèses parenchymateuses réglées volumineuses tout en améliorant sensiblement l’aspect esthétique du sein opéré. La rançon cicatricielle est en général un T inversé, c’est-à-dire une péri-aréolaire, une sous-mammaire et un trait vertical les reliant entre elles.

Dans la plupart des cas de traitement conservateur, l’incision pratiquée pour l’exploration axillaire doit être distincte de l’incision de tumorectomie sous peine de risquer une déformation postopératoire ou une bride cicatricielle. Cette incision est en règle transversale, à la limite de la zone pileuse, entre les reliefs aisément repérables du grand pectoral en avant et du grand dorsal en arrière.

La mastectomie, hors les cas très particuliers des cancers inflammatoires et des T4 envahissant la peau, ne nécessite pas un important sacrifice cutané. Depuis l’abandon de l’intervention de Halsted, les mastectomies de type Patey se font à l’aide d’une incision fusiforme englobant la plaque aréolomamelonnaire. Il n’est pas nécessaire d’inciser en regard du bord de la glande pour peu que l’on pratique un décollement cutanéoglandulaire de bonne qualité : le décollement dans le plan des crêtes de Duret, très peu hémorragique, permet de s’assurer de l’absence de reliquat glandulaire sous cutané, et, à l’inverse, de ne pas trop s’approcher de la face profonde du derme ce qui entraînerait un risque de nécrose cutanée. À la limite, le sacrifice cutané peut être réduit à sa plus simple expression, la réalisation d’une mastectomie (et d’un curage axillaire) par une voie péri aréolaire étant tout à fait licites et réalisables dans des mains entraînées (Skin sparing mastectomy) (fig. 4.5). Ceci permet en outre de rassembler les meilleures conditions en vue d’une reconstruction immédiate.

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Fig. 4.5

Mastectomie avec conservation de l’étui cutané.L’ablation de la totalité de la glande et le curage axillaire sont effectués par voie péri-aréolaire.

En revanche, si l’on ne planifie pas une reconstruction immédiate, il n’est ni nécessaire ni souhaitable de laisser trop d’excédent cutané. Celui-ci est en effet en règle inexploitable et de qualité esthétique médiocre après la cicatrisation et une éventuelle radiothérapie.

Dans le cas particulier de la chirurgie à visée diagnostique, par exemple exérèse biopsique d’un foyer de microcalcifications, la voie d’abord devra être encore plus qu’ailleurs discrète et non délabrante, de préférence péri-aréolaire ou sous-mammaire.

La qualité des sutures sera dans tous les cas primordiale. On préférera les surjets intradermiques avec leurs cicatrices linéaires aux points séparés : ces derniers entraînent de très inesthétiques cicatrices en échelle de perroquet, qui de plus nécessitent souvent des sacrifices cutanés supplémentaires et inutiles en cas de reconstruction ultérieure.

Qu’est ce que la chirurgie oncoplastique?

Longtemps considérée comme le parent pauvre de la chirurgie générale, la chirurgie du cancer du sein a grandement bénéficié ces dernières années de l’apport des techniques de chirurgie plastique jusqu’à devenir une spécialité d’organe à part entière.

Le fait pour un chirurgien d’être à même d’assurer en même temps le versant carcinologique et le versant plastique d’une intervention de chirurgie mammaire comporte plusieurs avantages en termes de sécurité carcinologique comme en termes de qualité du résultat plastique. Les avantages psychologiques sont par ailleurs indéniables vis-à-vis de la patiente.

Au plan chirurgical, la possibilité d’exérèses parenchymateuses volumineuses avec correction des séquelles esthétiques en recourant si besoin aux techniques de plastie de réduction, voire à des techniques complexes comme l’utilisation de lambeaux glandulaires, permet d’assurer un traitement locorégional carcinologiquement satisfaisant dans des cas classiquement jugés limites pour la conservation. En cas de mastectomie, la réalisation d’une reconstruction immédiate par la même équipe permet de concilier des exigences techniques parfois contradictoires, le recours à deux équipes différentes pouvant poser de nombreux problèmes d’ordre notamment logistique. Enfin, la chirurgie correctrice des séquelles du traitement conservateur, par mastectomie-reconstruction immédiate en cas de séquelles majeures ou par plastie de remodelage constitue également un domaine important de la chirurgie oncoplastique du sein (fig. 4.6).

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Fig. 4.6

Correction de séquelles de traitement conservateur.Asymétrie sévère et défect du quadrant supéro-interne 5ans après traitement conservateur pour cancer du sein droit. A. avant chirurgie correctrice; B. après plastie de remodelage et symétrisation.

Au plan relationnel, la patiente peut certainement bénéficier de l’existence d’un interlocuteur chirurgical unique. Celui-ci sera par exemple à même de contrôler l’aspect d’une prothèse, d’interpréter une imagerie de surveillance, de réaliser une biopsie sur une zone suspecte, sans que la patiente et son oncologue aient à décider à quel chirurgien confier le problème.

La chirurgie oncoplastique du sein est ainsi en passe de devenir la spécialité chirurgicale à même d’assurer les différents aspects de la prise en charge chirurgicale du cancer du sein.

Quand et comment doit-on faire un curage ganglionnaire?

Quand il existe au niveau du sein une tumeur infiltrante, c’est-à-dire ayant franchi la membrane basale, il existe par définition un risque métastatique. Le cancer du sein étant très lymphophile, il est apparu depuis longtemps que la propagation se faisait préférentiellement par voie lymphatique.

L’intérêt du curage ganglionnaire est avant tout pronostique en raison de sa valeur prédictive concernant le risque de dissémination métastatique. Il constitue également un élément du contrôle locorégional, une récidive ganglionnaire étant parfois observée en cas de curage insuffisant.

Deux sites ganglionnaires sont principalement concernés : le creux axillaire et la chaîne mammaire interne (fig. 4.7). La très grande majorité des équipes se contente actuellement d’un curage axillaire, le curage mammaire interne n’apportant pas beaucoup plus de renseignements et étant grevé d’une morbidité spécifique plus lourde. La fréquence de l’envahissement mammaire interne est diversement appréciée selon les équipes, mais schématiquement on peut résumer la probabilité d’invasion de la chaîne mammaire interne (CMI) en fonction de la localisation de la tumeur primitive et de l’invasion axillaire (tableau 4.IV).

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Fig. 4.7

Les lymphatiques du sein.

**Tableau 4.IV** Probabilité d’invasion de la CMI en fonction de la localisation de la tumeur et du N axillaire
	Localisation de la tumeur primitive
Statut du N axillaire	Quadrant supéro-interne	Quadrant inféro-interne	Centrale	Quadrant supéro-externe	Quadrant inféro-externe	Ensemble
Pas d’invasion	14 %	6 %	7 %	4 %	5 %	8 %
Invasion	45 %	72 %	46 %	22 %	19 %	35 %
Ensemble	27 %	33 %	32 %	14 %	13 %	22 %

Le curage axillaire, pour éviter autant que possible les séquelles dues à la stase lymphatique du membre supérieur, n’enlève en routine que le tissu lymphatique situé en dessous de la veine axillaire. Il emporte les ganglions situés en dehors et en arrière du muscle petit pectoral (2 premiers étages), rarement en dedans.

En cas de traitement conservateur, le curage doit être fait par une incision séparée. En cas de mastectomie, il est effectué en un seul bloc avec le sein. Il est fondamental de préserver au cours du curage le nerf du grand dentelé (nerf de Charles Bell ou nerf thoracique long) et le nerf du grand dorsal. Parfois plus délicate, la préservation du rameau perforant du 2^e nerf intercostal est importante pour le confort des patientes en évitant douleurs et dysesthésies de la face interne du bras (fig. 4.8).

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Fig. 4.8

Creux axillaire au cours d’un curage ganglionnaire.A. veine axillaire; B. rameau perforant du 2^e nerf intercostal; C. pédicule vasculo-nerveux du grand dorsal; D. incision de tumorectomie.

Des techniques mini-invasives destinées à réduire la morbidité du curage axillaire (curage par lipo-aspiration, vidéo-endoscopie) ont été étudiées et sont actuellement abandonnées. En revanche, l’étude du ganglion sentinelle est désormais une technique fiable et validée, permettant dans un grand nombre de cas d’éviter un curage axillaire inutile (cf. infra).

Pour être interprétable, un curage doit emporter au moins 9 à 10 ganglions. On considère qu’un éventuel envahissement axillaire s’effectue de proche en proche sans sauter de relais. En l’absence d’envahissement des relais inférieurs, la probabilité d’atteinte des ganglions internes ou sus-claviculaires est très faible. En revanche, l’existence de métastases ganglionnaires sur la partie basse du curage incite à pousser l’exérèse. C’est pourquoi certaines équipes font pratiquer un examen histologique extemporané sur les pièces de curage axillaire et complètent celui-ci vers le troisième étage voire vers le creux susclaviculaire en cas d’envahissement massif. L’intérêt d’un tel geste n’est pas reconnu de façon consensuelle.

EN PRATIQUE

Tout cancer infiltrant doit être assorti d’un prélèvement ganglionnaire axillaire homolatéral.

La plupart des équipes ne pratiquent pas de curage mammaire interne, même en cas de cancer localisé dans les quadrants internes du sein, et se contentent en règle d’une irradiation de la chaîne mammaire interne.

Quelles sont les complications du curage ganglionnaire axillaire?

Le curage axillaire possède une certaine morbidité : outre les complications immédiates dues à la lésion chirurgicale d’éléments anatomiques régionaux (en particulier nerveux) qui ne devraient pas se voir, on distingue les complications précoces et tardives.

De façon précoce, il s’agit essentiellement d’épanchements lymphatiques (lymphocèles). Extrêmement fréquents, ils sont de volume variable, parfois très abondants. On les traite par ponctions répétées (fig. 4.9), voire dans certains cas rebelles par mise en place d’un drainage externe. Ils s’amendent spontanément, en général dans un délai de 2 à 4 semaines. Ils sont parfois à l’origine de séquelles esthétiques cutanées et de séquelles douloureuses prolongées.

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Fig. 4.9

Ponction de lymphocèle axillaire.

Plus tardivement, on observe des troubles dus à la stase veineuse et lymphatique (lymphœdème) pouvant siéger au niveau du sein opéré et/ou au niveau du membre supérieur, réalisant au maximum le classique gros bras. Devenues moins fréquentes et surtout moins sévères depuis l’abandon de l’opération de Halsted et de l’irradiation axillaire systématique, les «gros bras» constituent un problème souvent difficile (fig. 4.10).

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Fig. 4.10

Rechute pariétale avec nodules de perméation et gros bras à gauche.Il existe également une rechute à gauche après traitement «conservateur».

La date d’apparition du lymphœdème est variable par rapport à celle du traitement locorégional initial, mais elle peut être très retardée, survenant parfois dix à quinze ans après la chirurgie. Il faut savoir rechercher l’apparition d’une récidive locale ou d’une rechute axillaire lors de l’apparition d’un lymphœdème, mais celui-ci est le plus souvent sans rapport avec l’évolution de la maladie.

Il existe un certain nombre de précautions après curage axillaire destinées à éviter une poussée de lymphœdème : en règle, il faut préconiser aux patientes l’absence de toute prise de tension artérielle au membre supérieur du côté traité, l’absence de ponction veineuse, toute attitude posturale favorisant la stase, le port de gants pour tous les gestes de la vie quotidienne susceptibles d’entraîner des blessures même minimes. Par ailleurs, le lymphœdème peut se compliquer de lymphangite (gros bras douloureux et inflammatoire avec fièvre et frissons) favorisée par des microtraumatismes répétés. Le traitement de cette complication fait appel à une antibiothérapie et à des anti-inflammatoires.

La kinésithérapie précoce avec drainage lymphatique manuel est préconisée assez largement dans le traitement du lymphœdème, mais son efficacité est contestée. Elle doit être effectuée par un opérateur entraîné et associée à la contention locale prolongée. On peut en outre faire appel aux traitements lymphokinétiques comme la coumarine. La chirurgie, d’indication exceptionnelle, a des résultats très inconstants.

D’autres séquelles à long terme, beaucoup plus fréquentes, sont représentées par les douleurs chroniques, éventuellement associées à des dysesthésies de la face interne du bras, et surtout les limitations des mouvements de l’épaule. Cette séquelle, de gravité variable mais parfois invalidante, est de mécanisme complexe, et se manifeste au maximum par une capsulite rétractile de l’épaule. Son traitement, une fois les lésions constituées est complexe et décevant et justifie là encore la conduite d’une kinésithérapie précoce dès l’apparition de signes de gêne fonctionnelle. La douleur, quant à elle, doit être reconnue et prise en charge précocement.

Qu’est-ce que le ganglion sentinelle (GS)?

La réalisation d’un curage axillaire conventionnel n’est pas exempte d’une certaine morbidité : douleurs, dysesthésies, lymphocèle, lymphœdème, etc. La réalisation systématique d’un curage axillaire chez les patientes présentant un cancer infiltrant de petite taille peut sembler excessive car dans de nombreux cas ce curage est négatif : un tel geste se révèle alors inutile, et donc dans une certaine mesure, nuisible.

L’expérience acquise dans d’autres pathologies malignes, en particulier le mélanome, a permis de développer et de valider le principe du ganglion sentinelle : l’identification du premier relais ganglionnaire drainant la tumeur, son examen histologique, et la quasi-certitude que les autres ganglions seront indemnes si le ganglion prélevé l’est lui-même. La positivité du GS doit donc entraîner la réalisation d’un curage conventionnel. Ceci implique une réintervention si l’examen du GS n’a pu être réalisé en extemporané. Un faux négatif entraîne bien sûr un risque de rechute axillaire. L’expérience de l’équipe ne peut s’acquérir qu’après de nombreuses interventions au cours desquelles le ganglion sentinelle sera prélevé à part et le curage conventionnel réalisé systématiquement.

L’identification du ganglion sentinelle est réalisable par deux procédés : l’injection d’un colorant lymphophile tel que le Bleu Patent® ou l’injection d’un traceur radioactif tel que le Technétium®. L’injection du marqueur a lieu à proximité du lit tumoral, voire simplement en rétro aréolaire.

La technique par colorant est de réalisation simple, l’injection per-opératoire entraînant en quelques minutes l’apparition du bleu dans la région axillaire et la coloration intensément bleutée du ganglion sentinelle (fig. 4.11). La difficulté du procédé tient au fait que la situation anatomique du ganglion sentinelle est variable, et que sa recherche peut de ce fait être laborieuse. L’expérience de l’opérateur est ici un paramètre important. La présence du colorant dans le ganglion doit être attestée par l’anatomopathologiste (fig. 4.12). Il faut également noter que l’injection de bleu entraîne une pigmentation cutanée mammaire susceptible de persister plusieurs semaines et d’entraîner une coloration des urines ce dont la patiente doit être prévenue.