Introduction locale : le thorax

Il est habituel d’aborder le tronc en citant deux éléments : le rachis thoracique et la cage thoracique attenante. En fait, on ne peut expliquer ni la statique, ni la dynamique de la région si l’on n’inclut pas la ceinture scapulaire, tant sur le plan statique que le sur le plan dynamique. Toute modification morphologique thoracodorsale, influence le déplacement scapulaire ; et réciproquement toute modification du positionnement scapulaire influence la morphologie thoracodorsale.

La première action de la région thoracodorsale est de maintenir une situation antigravifique alors que la ligne de charge abaissée du centre de masse segmentaire est toujours placée en avant des étages du rachis dorsal. C’est le rôle de la musculature paraspinale d’assurer l’équilibre. Par contre cet équilibre est perturbé chaque fois que l’on bouge les membres supérieurs.

Un enroulement scapulaire s’accompagne d’un abaissement thoracique et d’une augmentation de la courbure dorsale. À l’inverse, un recul postérieur des épaules s’accompagne d’une élévation thoracique et d’un redressement dorsal. Dans un plan sagittal, une élévation scapulaire, souvent accompagnée d’une bascule en avant, accompagne un abaissement thoracique ainsi qu’un enroulement dorsal, mais généralement à un étage plus élevé que le sommet physiologique. Les muscles de la ceinture scapulaire qui sont en interaction avec le thorax en avant, et le rachis en arrière, présentent des orientations multiples : vers le haut, vers le bas, l’avant et l’arrière ; de telle sorte qu’il n’existe pas fonctionnellement de mouvement simple mais toujours des schémas associant les segments sus-jacents (le cou) et sous-jacents (la région abdominolombale). Les analyses posturales sont alors des analyses en chaîne multiétagées.

La fonction thoracique sert d’appui à la ceinture scapulaire et ainsi aux mouvements du membre supérieur. Elle est souvent sollicitée comme une structure statique et ce sont les muscles tant thoraciques que scapulaires qui assurent la rigidité et le maintien. Ces rigidités, lorsqu’elles sont pérennisées dans le temps, perturbent la fonction respiratoire qui a besoin de la variable positionnelle du thorax. C’est ainsi que les troubles posturaux s’accompagnent de troubles respiratoires ainsi que de limitations des gestes de force et de finesse du membre supérieur.

Les actions musculaires en situation de fonction

Introduction

Nous présentons essentiellement ici les fonctions de posture dans le plan sagittal les plus couramment rencontrées. Il est évident que le nombre de schémas posturaux qui peuvent être rencontrés en pratique clinique est plus important.

En particulier, des dissymétries entre les deux côtés peuvent donner des schémas différents, voire inversés; c’est par exemple le cas dans un syndrome postural majeur tel que celui de la scoliose où un côté est l’inverse de celui du côté opposé. Le lecteur pourra alors faire une synthèse en comparant les différentes positions présentées.

Cette position neutre est acquise lorsque :

– premièrement : la ceinture scapulaire est en position médiane, c’est-à-dire à égale distance entre le sternum en avant et les processus épineux thoraciques en arrière ;

– deuxièmement : la ligne de charge qui passe en avant du rachis est contenue par la masse paraspinale ;

– troisièmement : la base thoracique est maintenue par l’action sagittale antagoniste des muscles obliques.

Fig. 1 Position neutre de profil

P = Localisation du centre de masse en charge sur la région thoracique.

1. Action des muscles spinaux dorsaux longitudinaux : en particulier l’épineux (spinalis thoracis), le longissimus (longissimus thoracis) et l’iliocostal ou sacrolombaire (iliocostalis).

2. Action du petit oblique (obliquus internus) qui contient le thorax en avant et l’attire vers l’arrière.

3. Action du grand oblique (obliquus externus) qui contient le thorax en arrière et l’attire vers l’avant.

Fig. 2 Les muscles du maintien de la position neutre

Il est la conséquence de l’action bilatérale d’enroulement des deux ceintures scapulaires dont l’action plaque le thorax en avant et rétropulse l’étage thoracodorsal. L’action essentielle du mouvement est dans le plan transversal (horizontal).

Fig. 3 L’enroulement scapulothoracique

1. Action des deux muscles grands pectoraux, droit et gauche (pectoralis major).

2. Action des muscles dentelés antérieurs, droit et gauche (serratus anterior).

3. Rétropulsion thoracodorsale.

Fig. 4 Les muscles de l’enroulement scapulothoracique

Cette position est acquise grâce à l’action synergique des muscles adducteurs des scapulas qui plaquent la région dorsale et antépulsent le thorax dans le plan transversal.

Fig. 5 L’antépulsion thoracique

Remarque : sur la figure ci-dessus il est à noter que la mobilité dorsale d’effacement de la courbure est insuffisante ; elle est alors complétée par une lordose thoracolombale.

1. Action des muscles trapèze moyen (trapezius médius) droit et gauche.

2. Action des muscles trapèze inférieur (trapezius inferior) droit et gauche.

3. Antépulsion thoracique accompagnant l’effacement de la courbure dorsale.

Fig. 6 Les muscles de l’adduction des scapulas

Ce mouvement associe le schéma de la bascule antérieure des scapulas à celui de la flexion thoracique. Cette action est essentiellement dans le plan sagittal.

Fig. 7 L’enroulement et la bascule antérieure thoracoscapulaire

Remarque : l’attitude est souvent associée à celle de l’enroulement des ceintures scapulaires dans le plan horizontal (voirFig. 1et2de ce même chapitre).

1. Action du petit pectoral (pectoralis minor).

2. Action du subclavier (subclavius).

3. Action de l’élévateur de la scapula (levator scapulae).

4. Action du petit rhomboïde (rhomboideus minor).

5. Action du grand dorsal (latissimus dorsi).

6. Action de l’oblique interne (petit oblique).

Fig. 8 Action des muscles de l’enroulement de la bascule antérieure thoracoscapulaire

Cette action utilise trois niveaux :

– la bascule postérieure des scapulas ;

– l’élévation thoracique antérieure ;

– l’antépulsion thoracique inférieure.

Fig. 9 Le redressement et la bascule postérieure des scapulas

1. Action des trapèzes inférieurs droit et gauche.

2. Action des dentelés antérieurs droit et gauche.

3. Action des scalènes (scalenus) et des sterno-cléidooccipito-mastoïdiens (sternocleidomastoideus) (SCOM).

4. Action stabilisatrice cervicale de l’élévateur de la scapula.

5. Action de l’oblique externe (grand oblique) antépulseur thoracique.

Fig. 10 Action des muscles du redressement et de la bascule postérieure des scapulas

Recherche palpatoire de la contracture

Il suffit de repousser le trapèze inférieur (1) en direction du rachis à l’aide du pouce du praticien qui met en évidence une masse musculaire relativement importante.

Fig. 11 Le muscle trapèze inférieur (trapezius inferior) debout ou assis

Le praticien se place controlatéralement au sujet. D’une main il saisit le bord postérieur de l’angle supéro-externe de la scapula et réalise un « enroulement-élévation de l’épaule ». Ce mouvement étire le muscle et facilite la palpation du corps charnu en course externe. C’est la deuxième main qui, par un contact pulpaire, palpe le bord saillant des fibres du muscle comme l’on palperait les cordes d’un instrument de musique.

Fig. 12 Le muscle trapèze inférieur en décubitus

Le praticien est placé debout controlatéralement. D’une main il saisit le bord postérieur de l’angle supéro-externe de la scapula. Il enroule l’épaule sans élévation et met ainsi en étirement les fibres du trapèze moyen. La palpation est réalisée avec la seconde main dont l’extrémité des doigts appuie transversalement à la peau puis descend longitudinalement en dedans du bord spinal de la scapula.

Fig. 13 Le muscle trapèze moyen (trapezius medius) en décubitus

Le sujet est en décubitus, les avant-bras posés sur son front – de la sorte l’élévation des bras dégage les flancs thoraciques. Le muscle grand dorsal est dans cette position en course d’étirement. Comme il s’agit d’un muscle plat, il faut préalablement apprécier la texture et l’épaisseur du tissu peaucier de recouvrement. Une prise policidigitale latéro-postérieure au flanc permet cette appréciation.

Fig. 14 Le muscle grand dorsal (latissimus dorsi), préparation

La palpation policidigitale du corps charnu du muscle est réalisée au même endroit que celle du tissu de recouvrement, ce qui permet de reconnaître la différence de texture. Le praticien a avantage à se placer à la tête du sujet, de façon à réaliser une palpation symétrique et aider à la reconnaissance de la différence de rénitence.

Fig. 15 Le muscle grand dorsal

Ce petit muscle court et épais est souvent contracturé indépendamment du grand rhomboïde ; la raison en est qu’il n’est pas étiré par les activités fonctionnelles – les mouvements de sonnette de la scapula s’exécutent autour d’un axe proche de l’attache scapulaire de ce muscle. Bien que recouvert par le trapèze moyen, sa palpation policidigitale est relativement aisée. Son bord supérieur et inférieur est souvent facilement reconnaissable. Pour aider à cette reconnaissance le praticien a avantage à se placer face au sujet et non de dos.

Fig. 16 Le muscle petit rhomboïde (rhomboideus minor)

Contrairement au muscle petit rhomboïde, le grand rhomboïde n’est pratiquement jamais contracturé. Cela vient très probablement du fait que chaque mouvement d’élévation latérale ou antérieure du bras entraîne un mouvement de sonnette latérale de la scapula, ce qui étire le muscle. La reconnaissance palpatoire est réalisée à l’aide d’une prise policidigitale en repoussant le trapèze inférieur vers le rachis ; le muscle étant tendu entre le bord spinal de la scapula et le rachis. Sur la figure ci-contre, le muscle est désigné entre deux doigts.

Fig. 17 Le muscle grand rhomboïde (rhomboideus major)

C’est un petit muscle profond, difficile à palper, tendu de la charnière cervicothoracique aux premières côtes. Il perturbe à la fois la mobilité thoracique haute, la mobilité cervicale basse et par voie de conséquence la mobilité scapulaire. Son hypertonie est fréquente, particulièrement dans les populations sédentaires. La palpation doit traverser les différentes couches tissulaires, ce qui impose d’utiliser une pression digitoterminale. La reconnaissance se fait à l’aide d’une friction en comparant la rénitence des deux côtés. Le placement du praticien face au sujet aide à discerner le « ressenti » palpatoire.

Fig. 18 Le muscle postéro-supérieur dentelé (serratus posterior superior)

Ce muscle fait partie de muscles spinaux superficiels. La palpation se fait dans le tiers moyen thoracique. Le muscle peu volumineux est individualisé vis-à-vis du long dorsal par une prise policidigitale bimanuelle proche de la ligne des épineuses. La prise ne doit pas être appuyée ; on doit s’assurer qu’elle est bien sur du corps charnu et non sur de la peau.

Fig. 19 Le muscle épineux (spinalis thoracis)

Ce muscle est parallèle au muscle épineux (Fig. 19) et au muscle iliocostal (Fig. 21). La technique palpatoire est voisine mais latéralement par rapport au muscle épineux. La pression des doigts doit être suffisante pour discerner la déhiscence longitudinale qui sépare ces muscles. Elle ne doit pas être importante pour individualiser ce muscle de ceux de la couche profonde.

Fig. 20 Le muscle longissimus (longissimus thoracis)

C’est le muscle le plus latéral des trois muscles paraspinaux superficiels proche de l’angle costal et postérieur de la cage thoracique. La technique palpatoire est voisine de celle des autres muscles paraspinaux superficiels. Elle est proche de l’angle costal et postérieur de la cage thoracique (en dedans de ce dernier).

Fig. 21 Le muscle iliocostal (iliocostalis)

Il est possible de suivre le trajet du muscle en suivant la déhiscence d’avec le muscle long dorsal : celle-ci tend à s’estomper à l’approche de la réunion des corps charnus de ces deux muscles, qui forment une masse commune dans la région lombale.

La palpation de ce groupe de muscles profonds est réalisée au niveau des gouttières vertébrales (entre les processus épineux et les processus transverses de la colonne vertébrale). La pression apprécie la rénitence du corps charnu qui roule sous le doigt. L’importance de la rénitence s’apprécie non seulement par comparaison avec les muscles du côté opposé mais également en comparant avec les différents étages crâniaux et caudaux.

Fig. 22 Les muscles multifides (multifidus) et rotateurs (rotatores), le transversaire épineux

Le sujet est en décubitus, le praticien se place à la tête. La palpation bidigitale est symétrique. La pince est facilitée en plaçant les doigts de part et d’autre du muscle. La déhiscence entre les faisceaux supérieur et sternochondrocostal du grand pectoral individualise le faisceau supérieur.

Fig. 23 Le muscle grand pectoral (pectoralis major), faisceau supérieur ou claviculaire

La palpation utilise les mêmes positions du sujet et du praticien que pour le faisceau supérieur (voir Fig. 23). La prise bidigitale individualise ce faisceau en plaçant le pouce dans les déhiscences séparant les champs supérieur et moyen.

Fig. 24 Le muscle grand pectoral, faisceau sternal ou sterno-chondro-costal

Ce chef inférieur est plus vertical que les deux précédents : la prise palpatoire est bidigitale à l’identique des deux autres chefs. Chez la femme, ce chef ne pouvant être suivi sur la totalité de son trajet en raison de la présence de la glande mammaire, il est préférable de le palper le plus proximalement.

Remarque : une partie de ce chef musculaire est inconstant et se termine distalement sur l’aponévrose du droit de l’abdomen (rectus abdominis).

Fig. 25 Le muscle grand pectoral, faisceau inférieur thoracique et abdominal

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