DIAGNOSTIC

Cliniquement, il s’agit d’un œdème des tissus mous localisé ou qui peut être diffus dans la région thoracique supérieure et le cou. La palpation permet de reconnaître immédiatement le diagnostic en retrouvant une crépitation neigeuse caractéristique sous les doigts.

Le diagnostic d’emphysème sous-cutané retenu, la recherche étiologique est directement liée au contexte : une maladie débilitante ou une infection torpide doivent immédiatement faire rechercher et traiter une fasciite, la mention d’un traumatisme fait considérer sa violence et son mécanisme pour rechercher un pneumothorax associé à des fractures costales ou une rupture trachéobronchique (plus rare), la notion de gestes locaux (endoscopie digestive, abord trachéal, ingestion de corps étrangers, soins dentaires) oriente vers un mécanisme lésionnel local.

L’examen thoracique attentif recherche les signes en rapport avec les lésions intrathoraciques associées (tympanisme et silence auscultatoire d’un pneumothorax, frottement médiastinal du pneumomédiastin, etc.) et leurs complications (défaillance hémodynamique ou circulatoire).

ÉTIOLOGIE

La recherche étiologique d’un emphysème souscutané doit être réalisée en urgence.

En fonction du diagnostic retenu s’organise la surveillance du patient. Le diagnostic d’emphysème sous-cutané thoracique est confirmé par un cliché de thorax qui retrouve la présence de clarté gazeuse dans les tissus mous qu’il faut rechercher attentivement, notamment au niveau des creux sus claviculaires (Fig. 1a et b). Il permet parfois d’en retrouver la cause : décollement pleural évocateur de pneumothorax, fracture costale associée, liseré clair moulant la silhouette médiastinale, signant la présence d’un pneumomédiastin. Le scanner thoracique permet de compléter l’étude de l’étage médiastinal et pulmonaire, et d’analyser d’éventuelles lésions trachéales ou œsophagiennes. Le recours à une structure hospitalière dépend de l’étiologie envisagée et du retentissement clinique. La « mise en observation » pendant 24 heures d’un pneumomédiastin spontané ou d’un emphysème cervicothoracique immédiat secondaire à un geste dentaire peut se discuter. La prise en charge ambulatoire peut être envisagée quand l’environnement, l’absence de comorbidité et l’adhésion du patient s’y prêtent.

Figure 1a À gauche: Radiographie du thorax de face. Emphysème sous-cutané diffus avec visibilité des fibres musculaires du pectoral. Opacité ronde parenchymateuse de découverte fortuite.

Figure 1b À droite : Même patient Tomosynthèse pulmonaire de face. Mise en évidence d’un emphysème sous-cutané visible dans les parties molles autour du thorax associé à un pneumothorax apical gauche.

Emphysème thoracique dans un contexte traumatique

Pneumothorax post-traumatique

Diagnostic

La recherche d’un emphysème thoracique est systématique lors de la prise en charge de tous traumatisés thoraciques en particulier lors d’accidents à forte cinétique (accidents de la voie publique). L’emphysème thoracique peut cependant n’apparaître que secondairement après une ventilation au masque ou mécanique. Celui-ci signe le plus souvent la présence d’un pneumothorax et/ou d’un pneumomédiastin. Dans les traumatismes à forte cinétique, il faut évoquer la possibilité d’une rupture de l’arbre trachéobronchique, que l’on retrouve rarement (environ 2,5 % des cas) mais qui met en jeu rapidement le pronostic vital.

Les traumatismes pénétrants (plaie par arme blanche ou à feu) ou les compressions externes (strangulation) sont plus rares en Europe. Ils associent aux lésions préalablement décrites une atteinte vasculaire plus fréquente et un délabrement cutané.

L’emphysème peut rester très localisé, en regard d’un foyer fracturaire clinique ou diffuser rapidement vers le cou et la face. Il est rare que l’importance de l’emphysème nécessite un geste d’exsufflation propre. En revanche, le pneumothorax peut se compliquer rapidement et devenir suffocant par augmentation de la pression intrathoracique (dyspnée, cyanose).

Traitement

L’exsufflation à l’aiguille permet de diminuer instantanément la pression intrathoracique et d’éviter la survenue d’une défaillance respiratoire ou hémodynamique. Elle doit être réalisée sans attente soit par voie antérieure (2e espace intercostal, ligne medioclaviculaire), soit par voie axillaire (en regard du 4e ou 5e espace intercostal, ligne axillaire antérieure). Cette manœuvre simple et sans risque permet de maintenir les fonctions vitales cardiaque et respiratoire en attendant le drainage du pneumothorax.

En cas de pneumothorax soufflant (plaie par arme blanche ou traumatisme ouvert), il convient de parer la plaie de façon non occlusive afin de garantir l’équilibre entre la pression intrathoracique et la pression atmosphérique.

Traumatisme de l’arbre trachéobronchique

Diagnostic

Les lésions traumatiques de l’arbre trachéobronchique sont rares. Elles font suite le plus souvent à un accident de la voie publique (écrasement thoracique ou cervicothoracique, cisaillement après décélération brutale, étirement vertical brutal par hyperextension du cou), mais peuvent aussi compliquer une technique de contrôle des voies supérieures aériennes (intubation trachéale, laser, sonde œsophagienne type Blackmore). Les traumatismes ouverts (arme blanche ou à feu) sont plus rares en Europe. Ces lésions sont plus particulièrement recherchées devant une contusion cervicale, une hémoptysie, une dysphonie ou un pneumothorax suffocant. L’emphysème est de localisation cervicale prédominante mais s’étend souvent en thoracique ou en facial selon l’intensité.

Il en résulte trois types de phénomènes pouvant chacun entraîner une complication vitale :

– épanchements gazeux dans les espaces péritrachéobronchiques, dans le médiastin, dans le péricarde, dans les cavités pleurales ;

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