56. Surpoids et obésité
SurpoidsObésitéLa prise en charge du surpoids et de l’obésité passe par des mesures nutritionnelles mais ne saurait se résumer à cela. Les aspects psychologiques, comportementaux et environnementaux sont tout à fait essentiels et sont à prendre en considération d’autant plus que la surcharge pondérale est importante. La reprise d’une activité physique encadrée est, elle aussi, essentielle.
On considère qu’en Europe, une personne sur deux est en surpoids et une sur six est obèse, selon un rapport de l’OCDE. En France, on estime à 13,9 % le nombre d’homme obèse et 15,1 % le nombre de femme.
L’obésité est plus présente dans les premières couches sociales défavorisées selon différentes analyses.
Dans ce chapitre, nous abordons la prise en charge du surpoids et de l’obésité dans la fourchette d’un indice de masse corporelle, IMC (poids en kg/taille en m2) compris entre 25 et 36, c’est-à-dire celle, en général, améliorable par les conseils nutritionnels et comportementaux. Au-delà de 36 d’IMC, l’approche se doit d’être multidisciplinaire (souvent même avant) et se complexifie avec la progression de l’IMC (l’IMC entre 25 et 30 définit un surpoids, au-delà de 30 une obésité, et supérieur à 40, une obésité morbide).
Les personnes concernées par les aspects définis dans ce chapitre sont toutes celles dont la prise de poids est progressive, ceux qui mangent mal, trop ou entre les repas et ne font pas assez d’exercice, mais également les femmes après un accouchement, les kilos pris pendant la grossesse n’ayant pas été totalement perdus, les femmes prenant du poids à la ménopause, les hommes sédentaires… et, ce, en dehors d’un contexte psychologique spécifique. Nous avons voulu, dans ce chapitre, fixer le plus petit dénominateur commun à toute prise en charge technique du surpoids mais l’attitude des patients varie en fonction de l’IMC : 43 % des personnes ayant un IMC compris entre 28 et 29,9 n’ont pas conscience d’être en surpoids alors que chez les personnes ayant un IMC supérieur à 36, l’obésité a un impact psychologique important. Les motivations pour perdre du poids sont surtout de vivre plus longtemps pour les hommes (49 %) et de reprendre confiance en soi pour les femmes (58 %) selon l’analyse (GSK Healthcare 2011).
Ordonnance alimentaire (tableau 1)
Cette enquête très simplifiée à remplir avec le patient, ou par lui-même dans la salle d’attente avant la consultation, fournit une première approche. Elle indique les risques d’erreurs nutritionnelles, mais tout dépend des doses consommées et des situations de vie; un sportif par exemple peut prendre un peu plus de pain.
| I. Mangez-vous tous les jours? | Oui | Non |
|---|---|---|
Au moins : 2 fruits par jour 1 à 2 portions de légumes frais et cuits | □ □ | □ □ |
Moins de : 1/2 baguette de pain ou équivalent (125 g) 2 portions de fromage sec (soit 2 fois 30 g; 30 g équivalent de 1/8 de camembert) | □ □ | □ □ |
Occasionnellement = moins d’une fois par semaine : charcuterie (en dehors du jambon) frites, chips, biscuits apéritifs… biscuits, viennoiseries diverses… sauce grasse, mayonnaise… soda | □ □ □ □ □ | □ □ □ □ □ |
| II. Comportement | Oui | Non |
Vous mangez rapidement Vous sautez des repas occasionnellement plus de 2 fois/semaine Vous grignotez entre les repas | □ □ □ | □ □ □ |
Les conseils nutritionnels doivent toujours être individualisés et adaptés.
1re étape : alimentation équilibrée sur 4 semaines
Professionnel de santé…Le…
M., Mme…
Pour perdre du poids, il faut avant tout :
• manger lentement;
• bien dormir;
• avoir une activité physique tous les jours;
• ne pas grignoter entre les repas.
• Limiter fortement la consommation de :
– charcuteries, saucisses (sauf jambon mais ne pas consommer son gras);
– produits avec pâtes feuilletées (friands, pizza…) mais aussi biscuits, viennoiseries diverses;
– sauces grasses (mayonnaise, béchamel, crème…);
– fromages secs (pas plus de 60 g/j);
| Attention aux matières grasses «cachées» dans de nombreux aliments, notamment les plats cuisinés industriels. Bien lire les étiquettes et prendre ceux ayant moins de 10 g de lipide (lipide = graisse) pour 100 g d’aliments. |
– produits avec sucre ajouté (confiseries, glaces, fruits au sirop) sans pour autant consommer ceux avec édulcorants (aspartame E951, acésulfame K, E950 …) dont la prise régulière peut être corrélée avec une augmentation de poids (on mange plus). Les fruits naturellement sucrés sont à consommer librement (2 à 3/j), ils apportent des vitamines, minéraux et fibres et ne font pas grossir;
– pain sa consommation doit être parcimonieuse.
• Boirede façon adaptée : il est nécessaire de boire 1 à 1,5 litre d’eau/j. Ne pas prendre de boisson avec sucre ajouté : pas de soda ni d’ailleurs de «light». Pour les jus de fruits, privilégier les jus frais pressés (maison sans ajouter de sucre); sinon ceux ayant la mention «sans sucre ajouté» et ne contenant pas d’édulcorant. Les «100 % jus de fruits» sont à diluer dans de l’eau pour réduire la concentration en sucre. Prendre les sirops avec une grande parcimonie. Le vin est autorisé : 2 à 3 verres/j de façon occasionnelle.
| Choisir une alimentation «idéale», pauvre en sucre, en mauvaise graisse comme indiqué et contenant des aliments ayant des acides gras oméga 3 : poissons (saumon, maquereau, sardine, hareng, anchois) et huiles (colza, noix). |
• Attention aux facteurs environnementaux :
– perturbateurs endocriniens : présence dans certains plastiques (bisphénol A, phtalates…) ne pas chauffer au micro-onde, attention au revêtement des poêles anti-adhésives si présence de PFOA, le revêtement interne de certaines boîtes de conserve en métal et de cannettes peut contenir des perturbateurs endocriniens à des concentrations variables.
Préférer toujours les produits frais et surgelés et bien sûr ne pas fumer.
2e étape : alimentation modérément hypocalorique (tableau 2)
| 1 600 kcal pour les femmes (moyennes) | 2 000 kcal pour les hommes (moyenne) | |
|---|---|---|
| Petit déjeuner | Thé ou café sans sucre Pain : 2 fines tranches + 5 g de beurre (1/2 plaquette restaurant) + 1 yaourt nature + 1 fruit cru ou pressé | Thé ou café ou lait chocolaté + 3 tranches de pain + 10 g beurre + 1 laitage nature + 1 fruit cru ou pressé |
| Repas | ||
| Entrée | 1 crudité (légumes frais crus) sans matière grasse | 1 crudité (légumes frais crus) avec vinaigrette |
| Plat | Midi : 1 part (100 g) de viande ou poisson nature sans sauce + féculent = 3 c. à soupe poids cuit + légumes verts sans matière grasse + 1 tranche de pain Soir : Potage sans féculent ou salade composée de saison + légumes verts sans matière grasse + fromage blanc ou yaourt nature + 1 tranche de pain | Midi : 1 part de viande ou poisson : 150 g sans sauce + féculent sans matière grasse = 4 à 5 c. à soupe cuit + sauce type tomate… + légumes verts avec une noix de beurre + 1 tranche de pain (option) Soir : Potage de saison ou salade composée de saison + légumes verts sans matière grasse + viande maigre (jambon sans gras, blanc de poulet…) + fromage blanc ou yaourt nature + 1 tranche de pain |
| Dessert | + 1 fruit cru + yaourt nature | + dessert au choix : 1 portion de flan ou yaourt nature ou aux fruits + 1 fruit cru |
| Aliments à exclure ou à ne prendre qu’occasionnelle ment (moins d’une fois par semaine) | Charcuteries, saucisse (jambon sans gras autorisé) Entrées type feuilleté, quiches… Sauces grasses : béchamel, mayonnaise, sauces au beurre, à la crème… Produits avec sucre ajouté : pâtisseries, biscuits, entremets | |
| Toujours manger légèrement le soir | ||
Explications pratiques destinées aux patients
Devant tout surpoids, déterminer la présence ou non de comorbidité
La présence de facteurs de comorbidité (HTA, diabète de type II, hypertriglycéridémie, périmètre abdominal supérieur à 102 cm pour les hommes, 88 cm pour les femmes) n’a pas le même impact sur la santé qu’un simple surpoids (cf. fiche n° 57).
La présence d’une stéatose hépatique non alcoolique, le NASH syndrome (non alcoholic steato-hepatitis), nécessite de renforcer les mesures diététiques. Celui-ci est facilement détectable par le dosage des taux de transaminases, des gamma GT et par une échographie hépatique. Ce syndrome, qui toucherait 60 à 75 % des sujets en surpoids et obèses, est lié notamment à une diminution de production de l’adiponectine (l’adipokine, sécrétée par l’adipocyte, est formée de 244 acides aminés, elle a un rôle de régulateur dans la sensibilité des tissus à l’insuline, elle est anti-inflammatoire et antiathérogène). Ce syndrome s’accompagne le plus souvent d’une asthénie importante [5] et si on laisse évoluer la stéatose elle entraîne à terme fibrose et cirrhose.
Instauration d’une activité physique progressive
La prise en charge d’une activité physique doit se faire en deux étapes :
▪ 1re étape : la mise en place d’un régime normocalorique avec correction des principales erreurs en respectant le cadre social, régional et culturel de chaque personne; parallèlement il faut inciter à avoir une activité physique régulière en fonction des goûts et des situations.
▪ 2e étape : la mise en place d’un éventuel régime hypocalorique modéré (2 000 kcal en moyenne pour les hommes, 1 600 kcal pour les femmes en fonction de leur corpulence), mais tout dépend du degré d’activité physique.
1re étape : alimentation normocalorique
Dans la situation d’excès pondéral, même sans trouble psychologique majeur, il est illusoire de vouloir faire maigrir une personne en mettant en place une alimentation hypocalorique sévère. L’objectif principal est de :
▪ donner les bases d’une alimentation normocalorique;
▪ respecter les traditions et goûts individuels;
▪ agir sur différents facteurs comportementaux.
2e étape : alimentation légèrement hypocalorique
Une moyenne d’apport de 2 000 kcal pour les hommes (normalité à 2 400 kcal en fonction du degré d’activité physique) et de 1 600 kcal pour les femmes (normalité à 1 900 kcal en fonction du degré d’activité physique) peut être proposée à type de repères, à adapter individuellement, car tout dépend du degré de corpulence et l’activité physique détermine les besoins.
Selon notre expérience, il est possible d’avoir de très bons résultats avec l’approche proposée tout en prenant en compte les facteurs psychologiques associés; en revanche, dans les obésités massives, la situation est plus délicate car de nombreux processus interviennent. La chirurgie bariatrique peut, dans certains cas, être une solution, mais il ne faut pas en méconnaître les complications (cf. fiche n° 15).
S’il n’y avait un point sur lequel il est nécessaire d’insister en plus de celui de recadrer l’alimentation en détectant les erreurs manifestes, ce serait celui de préconiser une réduction des portions surtout du dîner et d’éviter tous les produits avec sucre ajouté le soir. Le sucre, en favorisant la sécrétion d’insuline, induit une moindre lipolyse nocturne.
Les éléments suivants sont à bien expliquer lors de la consultation :
• Tous les régimes hypocaloriques sévères semblent induire par réaction une sursécrétion de ghréline hormone sécrétée par l’estomac qui est orexigène et entraîne des pulsions alimentaires, d’où le fameux effet Yo-Yo. La même situation se rencontre en cas de dette de sommeil.
• La place des produits allégés et des édulcorants n’est pas démontrée. Les différences caloriques sont faibles et des effets paradoxaux sont observés avec prise de poids selon certaines études. Par ailleurs, il existe des doutes sur l’innocuité de certains édulcorants pris en grande quantité sur le long terme et associés à divers autres additifs (absence d’étude suffisante à ce sujet) (cf.annexe 12).
• Il faut privilégier une alimentation la moins transformée possible. Les arômes ajoutés dans les produits alimentaires participent à leurrer le cerveau. La mention «arôme» indiquée sur l’étiquette signifie arôme artificiel, arôme naturel n’indique pas nécessairement celui du produit d’origine, il faut que soit mentionné «arôme naturel de…».
• L’activité physique régulière, au moins 3 heures par semaine, suffisamment soutenue mais à son rythme est la garantie de maintenir une perte de poids. Cette activité doit être réalisée après un bilan cardiologique.
• Conseiller aussi de tenir un carnet de bord des ingesta (cf.annexe 14). Une telle approche a l’avantage de permettre une autoévaluation et un meilleur contrôle de ce qui est pris.
Éléments de physiopathologie
Pathologie aux multiples facettes
La compréhension de la physiopathologie du surpoids et de l’obésité a évolué ces dernières années. Ainsi, c’est surtout l’excès de graisse viscérale [2] qui est considéré comme délétère, celle-ci favorisant l’apparition du syndrome métabolique. L’obésité est actuellement perçue comme une pathologie chronique avec une composante inflammatoire.
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