Chapitre 10 Purpuras

N. Girszyn

DIAGNOSTIC

ÉLIMINER L’URGENCE

Purpura avec syndrome septique

Purpura avec syndrome hémorragique

Autres purpuras nécrotiques

EN DEHORS DES GRANDES URGENCES

Les purpuras hématologiques

Les purpuras vasculaires

Purpuras par fragilité capillaire

DIAGNOSTIC

Le purpura est une tâche rouge ne s’effaçant pas à la vitropression. Il est dû à l’extravasation d’hématies dans le derme.

Le diagnostic positif est donc évident.

Le diagnostic étiologique est capital. En effet, un purpura peut être le signe d’appel d’une infection gravissime (purpura fulminans des méningoccocémies), d’une thrombopénie importante ou d’une vascularite systémique.

Il existe plusieurs types de purpura :

– purpura pétéchial : les tâches rouges ne s’effaçant pas à la vitropression sont punctiformes, sous forme de lentille. Il s’agit du cas le plus fréquent ;

– purpura ecchymotique : il s’agit de nappes bleu-violacé de grande taille ;

– purpura en vibices : traînées linéaires.

On distingue également cliniquement les purpuras infiltrés (purpuras vasculaires, liés à une vasculite ou à une thrombose vasculaire) des purpuras non infiltrés (plans, par exemple purpuras hématologiques liés à une thrombopénie).

Le purpura prédomine le plus souvent sur les membres inférieurs et évolue en prenant les teintes de la biligénie. Plusieurs éléments d’âge différent peuvent exister et l’évolution peut se faire vers la guérison sans séquelles, des cicatrices atrophiques ou des tâches brûnatres selon l’étiologie.

ELIMINER L’URGENCE

Le diagnostic positif de purpura est, comme nous l’avons vu, le plus souvent évident, sous peine d’avoir pris la peine de déshabiller le malade. Deux grandes urgences doivent être reconnues :

– un purpura associé à de la fièvre ou un syndrome septique ;

– un purpura associé à un s yndrome hémorragique.

Les autres signes de gravité sont un purpura nécrotique ou extensif, une atteinte des extrémités, des signes d’atteinte viscérale (neurologique, cardiaque, rénal, hypertension artérielle, douleurs abdominales dans le cadre d’une vascularite systémique grave).

Tout purpura associé à un syndrome septique, à des hémorragies muqueuses, ecchymotique extensif ou nécrotique, thrombopénique constitue une urgence nécessitant l’hospitalisation en urgence. Le praticien doit appeler le SAMU et l’hôpital le plus proche afin d’organiser cette hospitalisation sans délai.

Purpura avec syndrome septique

La crainte majeure est le purpura fulminans, du le plus souvent au méningococoque, qui peut emporter en quelques heures un individu jusque-là en bonne santé.

Le purpura est le plus souvent ecchymotique ou extensif, mais peut se limiter à quelques pétéchies, en particulier chez l’enfant. Le syndrome septique ou méningé peut être discret.

Outre le ménigocoque, plus rarement sont en cause le pneumocoque, le staphylocoque l’haemophilus ou d’autres bacilles gram négatif.

Un traitement doit être débuté en urgence s’il existe un élement nécrotique ou ecchymotique d’au moins 3 mm de diamètre associé à un signe infectieux : 1 à 2 g de Rocéphine® IV sinon IM, ou Clamoxyl® 1 à 2 g. Chez l’enfant, on donne 50 à 100 mg/kg de Rocéphine® ou 25 à 50 mg/kg de Clamoxyl®.

Le malade sera transféré en urgence par SAMU à l’hôpital le plus proche qui sera prévenu de son arrivée.

Purpura avec syndrome hémorragique

Le risque est lié aux hémorragies viscérales graves, en particulier méningées. Des bulles hémorragiques des muqueuses, des hémorragies conjonctivales, un épistaxis, des gingivorragies, une hématurie macroscopique devront être recherchées.

Des céphalées, des hémorragies rétiniennes doivent faire craindre la possiblité d’une hémorragie méningée.

Là encore, le malade devra être hospitalisé sans délai par le SAMU.

Autres purpuras nécrotiques

Le purpura des CIVD est d’apparition brutale ; de vastes placards ecchymotiques apparaissent sur les extrémités avec risque de nécrose. Des bulles peuvent se voir. La prise en charge est réanimatoire, avec notamment administration de plasma frais congelé et héparinothérapie à faible dose, et la chirurgie de reconstruction dans un second temps.

Le purpura des déficits acquis ou congénitaux en protéine C, en particulier lors de l’administration des anticoagulants, peut donner des tableaux identiques.

Le purpura de la maladie des embols de cholestérol touche surtout l’homme de plus de cinquante ans athéromateux. Il apparaît classiquement dans les suites d’une manœuvre endovasculaire, d’un traitement anticoagulant. C’est le tableau classique des orteils bleus. Le fond d’œil, la biopsie cutanée peuvent aider au diagnostic. Une insuffisance rénale d’aggravation progressive apparaît secondairement. Un tableau de pseudo-PAN peut être observé. Le pronostic est sombre. Il faudra arrêter les anticoagulants et parfois donner une corticothérapie générale à dose moyenne.

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