11. Prothèses valvulaires
L’ETO est devenue un complément indispensable à l’ETT dans l’exploration anatomique et dynamique des prothèses.
Aspects TM et 2D normaux
Prothèses mécaniques
Prothèse à bille de type Starr-Edwards
Historiquement, cette prothèse bénéficie du plus important recul concernant sa performance prévisible.
Elle est explorée de préférence par voie apicale en incidence des quatre cavités pour la valve mitrale et en incidence apicale des deux cavités gauches, centrée sur l’aorte pour la valve aortique. Le faisceau ultrasonore est parallèle au mouvement de la bille, ce qui permet d’étudier sa cinétique.
Au TM (figure 11.1 b), on enregistre les échos de la bille animés d’un mouvement en créneau, se déplaçant entre le sommet de la cage et l’anneau d’insertion. La bille reste au contact étroit du sommet de la cage pendant toute la diastole pour une prothèse mitrale, et pendant toute la systole pour une prothèse aortique. Le petit rebond protodiastolique (valve mitrale) ou protosystolique (valve aortique) de la bille au fond de la cage témoigne de sa bonne mobilité.
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| Figure 11.1 Prothèse mitrale de Starr normale.a. En haut : aspect 2D en systole, coupe apicale 4 cavités (an : anneau prothétique). En bas : flux prothétique diastolique positif enregistré en Doppler continu par voie apicale (SF=1,84 cm2, ΔPmax=18 mmHg). b. Tracé de la prothèse en écho TM. Noter le rebond protodiastolique (flèche) physiologique. |
Au 2D, on visualise directement l’anneau d’insertion, le sommet de la cage et le sommet de la bille, animée d’un mouvement d’ouverture et de fermeture rapide et régulier (figure 11.1 a).
Prothèse à disque basculant (type Bjork-Shiley, Lillehei-Kaster, Allcarbon, Omniscience, Medtronic-Hall, Omnicarbone, Angicor)
Elle est plus difficile à examiner car l’orientation du disque est variable. Elle peut être enregistrée par des voies différentes en fonction de sa position d’implantation. Le faisceau ultrasonore doit aborder la prothèse de profil en restant perpendiculaire au disque lorsqu’i1 est ouvert complètement.
En position mitrale, on enregistre au TM d’une part l’écho continu dense animé d’un mouvement antérieur en systole et postérieur en diastole, qui correspond à l’anneau prothétique, et d’autre part l’écho plus fin du disque avec son mouvement d’ouverture rapide, un plateau diastolique correspondant au disque ouvert suivi d’un mouvement de fermeture brusque. En position aortique, l’aspect réalisé est similaire, avec ouverture de disque en systole.
Au 2D, il est possible de voir l’anneau d’insertion et le disque en position d’ouverture complète alors qu’on note son effacement lorsqu’il est fermé.
Prothèse à deux disques hémicirculaires (type Saint-Jude Medical, Carbomedics, Duromedics, Sorin-Bicarbon, Allcarbon)
Ces prothèses dites « à ailettes » ont un aspect échographique caractéristique. La prothèse doit être abordée de façon perpendiculaire. Au TM, on enregistre l’anneau prothétique sous la forme de deux échos denses linéaires, dont la cinétique rappelle celle des parois aortiques. Entre ces échos, les deux hémidisques s’ouvrent, réalisant une image de double créneau, opposés par leurs sommets et séparés par l’espace central vide d’échos.
Au 2D, on visualise l’anneau circulaire avec un espace interhémivalve central délimité par deux traits parallèles correspondant aux hémidisques ouverts qui s’effacent habituellement lors de leur fermeture. L’ouverture des ailettes prothétiques doit être ample et symétrique.
Bioprothèses
Les BioprothèseCarpentier-Edwardsbioprothèses (type Carpentier-Edwards, HancockBioprothèseHancock, LiottaBioprothèseLiotta, Ionescu-ShileyBioprothèseIonescu-Shiley, MitroflowBioprothèseMitroflow, Intact-MedtronicBioprothèseIntact-Medtronic) possèdent un anneau métallique d’insertion d’où s’élèvent trois montants servant de support aux trois cuspides biologiques.
Au TM, la bioprothèse aortique ou mitrale doit être abordée par le faisceau ultrasonore perpendiculairement, de préférence par la voie parasternale longitudinale ou transverse. On enregistre deux échos denses parallèles ayant la cinétique systolo-diastolique de l’aorte correspondant à l’anneau circulaire très échogène. Ils encadrent deux cuspides fines qui s’ouvrent en systole pour la prothèse aortique ou en diastole pour la prothèse mitrale, dessinant l’aspect caractéristique en « boîte ». Un trait central traduit l’affrontement des cuspides lors de leur fermeture.
Au 2D, la bioprothèse explorée selon son grand axe (figure 11.2 a) est visualisée sous la forme de deux montants parallèles, denses, recourbés légèrement vers l’intérieur, faisant suite à l’anneau d’insertion. Seules deux cuspides prothétiques sont visibles lors de leur affrontement sous la forme d’un fin écho linéaire médian à l’intérieur de la bioprothèse.
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| Figure 11.2 Bioprothèse mitrale normale en coupe parasternale longitudinale, en diastole (a), et en écho TM (b). |
En coupe transverse petit axe, un anneau entier peut être visualisé avec, dans sa lumière, trois cuspides dessinant un aspect en Y pendant la fermeture, qui s’efface lors de l’ouverture de la prothèse.
Les cuspides biologiques normales doivent être fines (< 3 mm). Enfin, les bioprothèses « stentless »Stentless et les homogreffes donnent l’aspect proche d’une valve native mais avec un épaississement des zones de sutures.
Étude Doppler
L’échographie Doppler permet d’étudier le flux transprothétique à partir des différentes incidences, permettant d’obtenir un alignement maximal sur la direction du flux transprothétique.
Pour la prothèse mitrale, l’incidence idéale est apicale de 4 cavités (figure 11.1 a).
La prothèse aortique peut être explorée par les voies apicale, parasternale droite, suprasternale et sous-costale. Le Doppler continu est utilisé habituellement et en particulier en cas deÉquationde Bernoulli prothèse aortique, à travers laquelle la vélocité sanguine maximale dépasse souvent 2 m/s.
La fonction prothétique est évaluée au Doppler spectral selon les paramètres utilisés sur les valves natives tels que (figure 11.3) :
• le Gradient de pressiontransprothétiquegradient de pression transprothétique maximal et moyen (voir p. 32) ;
• la Surfacefonctionnellesurface orificielle fonctionnelle (SF) prothétique, mesurée selon :
– la Méthodede Hatleméthode de Hatle (SF=220/T1/2p) ou l’équation de continuité pour la prothèse mitrale (voir p. 45) ;
– l’Équationde continuitééquation de continuité ou l’indice de perméabilité pour la prothèse aortique (voir p. 72).
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