Prolongée

Chapitre 6 Fièvre Prolongée



A.-M. Piette, J.-P. Grivois



De même qu’il n’est pas juste de se suicider parce qu’on a la fièvre, de même, jusqu’au dernier souffle il ne faut jamais désespérer.


Jean Climaque (moine syrien du VIe siècle)



DÉFINITIONS

PRINCIPALES ÉTIOLOGIES

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
inline Interrogatoire

inline Examen clinique

inline Première série d’examens complémentaires

inline Deuxième série d’examens complémentaires

inline Étape hospitalière : 3e série d’examens complémentaires

CAS PARTICULIERS
inline Fièvre prolongée au retour d’un pays tropical

inline Fièvres périodiques

FIÈVRES DURABLEMENT INEXPLIQUÉES

CONCLUSION

Nous ne traiterons ici que des fièvres prolongées inexpliquées. La démarche diagnostique devant une fièvre aiguë est en effet mal schématisable. Elle dépend trop des symptômes associés, et reviendrait à traiter entre autres de l’ensemble des maladies infectieuses.


Bien que les causes possibles des fièvres prolongées soient multiples, la démarche diagnostique est assez stéréotypée :


– s’assurer qu’il s’agit bien d’une fièvre ;

– connaître les quelques hypothèses diagnostiques à écarter rapidement ;

– connaître les trois grands groupes étiologiques de fièvre prolongée ;

– faire un interrogatoire et un examen clinique précis (très importants) ;

– entreprendre des examens complémentaires (habituellement en 2 vagues successives).


DÉFINITIONS


Une fièvre prolongée inexpliquée est définie classiquement par une température supérieure à 38,3 °C, constatée à plusieurs reprises pendant 3 semaines et dont l’étiologie n’est pas retrouvée après « une enquête clinique et paraclinique de routine » (examen clinique complet, radiographie de thorax, numération formule sanguine bilan biologique hépatique, ECBU [examen cytobactériologique des urines]).


Cette définition peut à notre avis être élargie à une température inexpliquée supérieure ou égale à 38 °C, évoluant depuis un peu moins longtemps.


Il faut tenir compte des décalages physiologiques de la température (2e partie du cycle et de la grossesse), responsables d’un décalage thermique ne dépassant cependant pas 38 °C.


Il faut disposer, dans les cas limites à l’interrogatoire, d’une courbe de température :


– allant du matin (réveil) au soir (après 15 min de repos en position allongée) ;

– incluant frisson ou poussée sudorale.


PRINCIPALES ÉTIOLOGIES


La démarche diagnostique à adopter devant une fièvre prolongée est dictée par la connaissance des principales étiologies (tableau I) :


– infections ;

– tumeurs ;

– inflammations.


Tableau IPrincipales causes de fièvre prolongée (en dehors du patient ayant une sérologie VIH positive connue).

image

Un 4e groupe « fourre-tout » concerne des pathologies très diverses.



DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE


Elle est résumée dans l’arbre décisionnel (Fig. 1). L’enquête doit découvrir aussi rapidement que possible une étiologie curable. L’interrogatoire et l’examen clinique occupent une place essentielle.


image

Figure 1 Arbre décisionnel devant une fièvre prolongée inexpliquée.



inline Interrogatoire


Les données à recueillir concernant le terrain du patient sont :


– l’origine ethnique et les antécédents familiaux, qui peuvent orienter vers une maladie périodique, des maladies auto immunes, etc. ;

– les antécédents personnels : tuberculose (précisant la date de l’infection : avant ou après l’arrivée des antituberculeux sur le marché [streptomycine : 1948 ; isoniazide : 1952 ; rifampicine : 1968]), tumeur, allergies, antécédent valvulaire cardiaque, soins dentaires, interventions, prothèses (articulaires, valvulaires, vasculaires), pacemaker, transfusions ;

– état des vaccinations ;

– mode de vie (toxicomanie, tabagisme, comportement sexuel à risque, etc.).

Les données concernant l’environnement du patient sont :


– séjour récent à l’étranger (p aludisme, amibiase, typhoïde, hépatites, etc.) ;

– activités professionnelles (inhalations, profession de santé, etc.) ou de loisir [bains de rivière (spirochétose), jardinage, chasse, promenades en forêt (maladie de Lyme)] ;

– consommation de fruits de mer (hépatite, salmonellose), de fromages ou de lait de ferme (brucellose, listériose) ;

– présence d’animaux dans l’environnement proche, morsures et piqûres éventuelles (psittacose, rickettsiose, maladie de Lyme, hydatidose, leishmaniose) ;

– maladies de l’entourage (tuberculose, hépatites) ;

– plaies, piqûres.

L’interrogatoire doit répertorier les traitements, sans oublier ceux qui ne sont pas considérés comme tels par le malade (contraception, traitement hormonal substitutif, collyres, sirops, etc.), et les médicaments administrés depuis le début de la fièvre (antibiotiques, anti-inflammatoires, corticoïdes).


Les caractéristiques de la fièvre doivent être notées, sans leur accorder cependant une valeur excessive. Un mode d’installation brutal évoquera plutôt une pathologie infectieuse, une périodicité à court terme un paludisme, une périodicité à plus long terme une fièvre périodique génétique (maladie périodique par exemple), un caractère ondulant un lymphome.


Les manifestations associées éventuelles sont : frissons (bien que non spécifiques d’une pathologie infectieuse), sueurs (lymphomes, tuberculose, brucellose), douleurs non signalées spontanément (claudication de la mâchoire). Il faudra rechercher attentivement des symptômes fugaces tels qu’une éruption (maladie de Still), un purpura, de faux panaris (endocardite).



inline Examen clinique


Dans ce contexte, l’examen clinique doit naturellement être complet. Il faut s’attacher particulièrement à :


– l’examen de la peau : purpura ou traces de purpura sur les chevilles (vascularite, endocardite), éruption même fugace (maladie de Still), y compris dans les plis (rickettsioses) ;

– la palpation abdominale : avec entre autres, examen des organes génitaux externes (épididymite tuberculeuse, cancers), touchers pelviens (cancer du rectum ou de l’ovaire, prostatite) et recherche d’une splénomégalie (infections, lymphomes) ;

– la palpation de la thyroïde à la recherche d’un goitre, d’un nodule ou d’une douleur (hyperthyroïdie, cancer, thyroïdite) ;

– la palpation des seins ;

– la recherche d ’adénopathies sans oublier les aires axillaires (lymphome ou tuberculose peuvent ne se révéler que par une seule adénopathie) ;

– l’auscultation cardiaque : elle doit être minutieuse en particulier à la recherche d’un souffle diastolique d’insuffisance aortique plus difficile à percevoir qu’un souffle systolique (endocardite, dissection aortique) ;

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May 26, 2020 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on Prolongée
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