2 Préparation pour la création d’un abord vasculaire pour hémodialyse

EXAMEN CLINIQUE

L’examen clinique est primordial avant la création d’un abord vasculaire. Il permet par une étude soigneuse et précise de l’axe artériel et veineux de définir, dans la plupart des cas, le type de montage. L’expérience et le recul permettent actuellement d’affirmer que la fistule artérioveineuse (FAV) représente l’accès vasculaire de choix pour l’hémodialyse chronique. Elle offre en effet à la fois :

• – les débits sanguins les plus élevés;
  
• – les taux de recirculation les plus bas;
  
• – les plus faibles taux de complications.

C’est également un examen clinique, réalisé à intervalles réguliers, qui peut permettre à lui seul de dépister et de diagnostiquer les complications des abords vasculaires au premier rang desquelles figurent la sténose et la thrombose.

Idéalement, l’abord vasculaire devrait être réalisé trois à quatre mois avant le passage en hémodialyse.

L’INTERROGATOIRE DU PATIENT ET L’ÉTUDE DE SES ANTÉCÉDENTS

Ils influencent l’arbre décisionnel.

Le mode de vie du patient

• – Son hygiène.
  
• – Fumeur (tabagisme).
  
• – Son âge.
  
• – Mobilité/autonomie.
  
• – Son activité professionnelle.
  
• – Est-il droitier ou gaucher? (On préférera choisir le membre non dominant.)
  
• – Prise médicamenteuse (anticoagulant anti-agrégant).

Les pathologies risquant de compromettre le capital vasculaire

• – Infarctus du myocarde.
  
• – La pose d’un stimulateur cardiaque ou chambre implantable.
  
• – Un séjour en service de réanimation avec la mise en place de cathéters veineux centraux (risque de sténose des gros troncs veineux surtout après la pose d’un cathéter subclavier).
  
• – Le diabète et ses complications artérielles.
  
• – Les cathéters périphériques veineux (drumm).
  
• – Les dons de sang, les ponctions veineuses ou artérielles pour prélèvement sanguin ou gazométrie, les perfusions (chimiothérapie).
  
• – Les troubles de l’hémostase (la présence d’anticoagulant circulant peut provoquer une thrombose précoce de l’accès).

Les pathologies limitant l’espérance de vie

• – L’insuffisance cardiaque sévère (la création d’une FAV peut altérer l’hémodynamique et le débit cardiaque).
  
• – Le patient porteur d’une pathologie néoplasique.
  
• – Le sujet cachectique.

L’historique des abords précédents

La présence d’abord vasculaire antérieur limite le nombre de sites disponibles, et il convient d’en rechercher les causes d’échec.

LES CONDITIONS DE L’EXAMEN CLINIQUE

L’examen clinique sera réalisé sur un patient torse nu dans une pièce chaude. Si le patient a froid, lui plonger les mains et les avant-bras dans l’eau chaude et surtout renouveler l’examen clinique, si celui-ci est peu contributif, avant l’intervention, quand le patient est dans un lit bien chaud, la chaleur favorisant la vasodilatation des vaisseaux.

L’examen clinique sera d’autant plus performant que le sujet sera mince.

L’examen va débuter par l’inspection de la peau à la recherche d’hématomes sous-cutanés sur point de ponction, de cicatrices d’intervention pour abord vasculaire antérieur ou pour toute autre origine.

L’examen clinique sera comparatif pour les deux membres et la présence d’un œdème d’un membre supérieur ou d’une circulation collatérale de l’épaule fera craindre une sténose des gros troncs veineux centraux.

L’ÉVALUATION CLINIQUE DU SYSTÈME ARTÉRIEL

L’exploration des artères se fera par la palpation des pouls radial, cubital et brachial (huméral) (fig. 2-1).

Fig. 2-1 Palpation des pouls radial et cubital.

L’artère brachiale (humérale)

Elle est sous-cutanée et on peut la palper au tiers inférieur du bras dans le sillon formé par les muscles brachial antérieur et biceps.

La variante anatomique représentée par la bifurcation haute de l’artère brachiale (14 % des cas) se traduit par la palpation de deux pouls au pli du coude.

L’artère radiale

Elle est superficielle à la moitié inférieure de l’avant-bras et est alors palpable au bord médial du tendon du long supinateur.

L’artère ulnaire (cubitale)

Elle est plus difficile à percevoir de par son petit calibre et sa situation entre le tendon du muscle cubital antérieur et le tendon du fléchisseur du cinquième doigt.

La palpation des pouls permettra également d’apprécier la qualité des vaisseaux : la perception d’une artère dure, faiblement battante ou absente, traduit la présence de calcifications et se rencontre surtout chez le diabétique et le sujet âgé.

L’auscultation enfin recherche l’existence de souffle sur le trajet artériel, dont la présence doit faire craindre une sténose de ces vaisseaux. L’auscultation peut retrouver une ancienne fistule encore faiblement perméable (fig. 2-2A et B).

Fig. 2-2 Examen au stéthoscope. A : auscultation du trajet artériel. B : auscultation du trajet artériel dans le creux sous-claviculaire.

ÉVALUATION CLINIQUE DU SYSTÈME VEINEUX

Les veines superficielles de l’avant-bras sont au nombre de trois :

• – la veine céphalique;
  
• – la veine médiale antébrachiale;
  
• – la veine basilique.

La veine céphalique

Elle est palpée sur le bord latéral de l’avant-bras et du bras le long du bord externe du biceps. Elle rejoint le sillon delto-pectoral (sillon entre le muscle deltoïde et le muscle grand pectoral) et s’abouche dans la veine axillaire.

La veine médiale antébrachiale

Elle est palpée à la face antérieure de l’avant-bras. Les deux branches perçues sont :

• – la veine médiale céphalique;
  
• – la veine médiale basilique.

La veine basilique

Elle est perçue sur le bord médial de l’avant-bras, elle est superficielle jusqu’au milieu du bras où elle perfore l’aponévrose et devient profonde.

La brièveté de son trajet sus-aponévrotique oblige à une superficialisation secondaire de son trajet jusqu’à la base du creux axillaire.

Exploration du réseau veineux

L’exploration du réseau veineux superficiel est réalisée sans et avec garrot, placé à la racine du membre (fig. 2-3).

Fig. 2-3 Examen sous garrot.

Le bon état d’une veine de l’avant-bras est vérifié par la visibilité et la palpation de celle-ci sur tout son trajet du poignet jusqu’au coude.

Ainsi, une veine thrombosée est dure et roule sous le doigt.

L’étude de la vidange de la veine sera appréciée au lâcher du garrot, après avoir mis le membre supérieur en élévation : normalement une veine à paroi souple doit se vider rapidement.

AU TERME DE CET EXAMEN CLINIQUE

Dans les cas habituels, on peut se faire une idée assez précise sur l’état artériel et veineux superficiel du patient et on peut dresser une cartographie artérielle et veineuse. La veine céphalique sera choisie préférentiellement lors de la création d’un abord vasculaire, mais il faut toujours vérifier la veine basilique sur toute l’étendue de l’avant-bras car celle-ci est souvent épargnée par le personnel paramédical de par son trajet à la face interne de l’avant-bras.

Néanmoins en l’absence de veine palpable, chez l’obèse ou en cas de suspicion de sténose, il faudra savoir s’aider d’examens complémentaires :

• – la radiographie des parties molles, anodine et facile à obtenir; elle recherche des calcifications artérielles et permet parfois de réaliser une véritable cartographie artérielle;
  
• – l’écho-Doppler;
  
• – la phlébographie (iode, CO₂).

La FAV est l’abord vasculaire réalisé en première intention chez presque tous les malades. L’anastomose sera la plus distale possible sur le membre non dominant avec préférence absolue pour la veine céphalique (radiale superficielle) au poignet.

Le pontage artérioveineux est la solution de seconde intention en cas de difficulté ou d’échec de la fistule.

Le cathéter tunnellisé est l’abord de choix pour les accès temporaires.

CONCLUSION

C’est la qualité d’un examen clinique bien conduit qui conditionne l’arbre décisionnel. C’est également la qualité de la veine qui conditionne la survie d’un abord vasculaire. Il faut donc :

• – choisir préférentiellement :
  
  
  
  • • le membre non dominant,
    
  • • une veine superficielle de bonne qualité;
  
  
• – s’assurer :
  
  
  
  • • de la qualité de l’état artériel,
    
  • • de l’absence de sténose des vaisseaux du cou;
  
  
• – créer la fistule la plus distale possible.

La réalisation d’une FAV n’est possible que si les veines superficielles du bras ont été épargnées par les prises de sang ou les perfusions.

Il est donc impératif de protéger le capital veineux chez tout patient présentant un risque d’évolution vers l’insuffisance rénale et de surveiller régulièrement les abords vasculaires.

Une collaboration et une approche multidisciplinaire sont donc indispensables pour assurer une durée de vie prolongée aux FAV.

Le bon fonctionnement de ces abords permettant d’assurer durée et qualité de vie à nos patients.

Rôle Infirmier

Consultation prédialyse en binôme médecin/infirmière

Àl’issue de l’examen clinique pour création d’un abord vasculaire pour hémodialyse, l’infirmiére coordonne la prise des rendez-vous : radiologie, anesthésie, chirurgie, en fonction du type d’abord à créer et des impératifs socioprofessionnels et familiaux du patient.

Elle assure la traçabilité, dans le dossier de soins, de l’information délivrée au patient. Elle lui remet les documents d’information spécifiques existants. Le cas échéant, le patient signe les documents de consentement éclairé.

Ceci permet une anticipation dans la création de l’abord et une adhésion du patient à la stratégie thérapeutique.

CARTOGRAPHIE ULTRASONORE ARTÉRIELLE ET VEINEUSE

La cause la plus fréquente de perte d’un abord vasculaire est la thrombose.

Le diagnostic préopératoire des lésions artérielles et veineuses critiques et leur traitement préventif sont à même d’éviter de nombreux échecs. Le bilan écho-Doppler artériel et veineux des membres supérieurs en complément de l’examen clinique avant création d’un abord vasculaire permet de connaître l’état de la vascularisation, et ainsi de choisir le meilleur site possible. L’étude des parties molles vient compléter l’étude de la vascularisation, en précisant l’état du tissu adipeux de l’hypoderme et des aponévroses, paramètres évolutivement importants dans l’utilisation de l’abord. Le bilan comportera donc trois volets :

• – exploration artérielle;
  
• – exploration veineuse;
  
• – exploration des parties molles.

LES INVESTIGATIONS ULTRASONORES

Les moyens d’investigation couramment utilisés en pathologie vasculaire vont du Doppler continu, moyen le plus simple permettant un débrouillage rapide des problèmes, aux appareillages plus complexes : Duplex-scan avec Doppler pulsé et imagerie de flux par Doppler couleur et énergie. L’échographie bidimensionnelle en mode B est la base de l’exploration morphologique et pariétale vasculaire, qui utilise la plus haute fréquence de sonde possible afin d’avoir la résolution optimale (en pratique de 5–7 MHz, pour les vaisseaux du membre supérieur les plus profonds, à 10–12 MHz pour les plus superficiels).

LE BILAN ARTÉRIEL

Il ne diffère pas du bilan artériel réalisé chez tout malade vasculaire, et recherche des lésions sténosantes, oblitérantes ou extasiantes. La difficulté va résider dans l’appréciation des lésions non hémodynamiquement significatives dans les conditions basales. Elles peuvent, à l’occasion de la création d’une fistule, en raison de l’augmentation de débit, devenir hémodynamiquement significatives et gêner le développement de l’abord, voire être responsables d’une occlusion précoce. Le bilan apprécie l’état pariétal et les calibres vasculaires. Différents travaux semblent montrer qu’un calibre artériel inférieur à 2 mm conduit fréquemment à l’échec ou au mauvais fonctionnement de l’abord vasculaire. Ceci est en fait à moduler en fonction de l’âge et des facteurs de risque vasculaire qui conditionnent les possibilités de dilatation et d’adaptation du réseau, une fois l’abord créé, conduisant à une maturation adéquate. Il peut être utile de dépister les variétés anatomiques artérielles. Le diagnostic n’est possible que par un balayage soigneux, en coupe transversale, de tout le membre. La plus fréquente des anomalies est la duplication de l’artère brachiale (9 à 13 % des cas), communément appelée «bifurcation haute de l’artère brachiale». Il existe dans ce cas une artère brachiale principale qui se continue au-delà du pli du coude par l’artère ulnaire et une artère brachiale accessoire qui se continue par l’artère radiale. L’artère radiale peut être hypoplasique ou absente, suppléée par l’artère ulnaire ou l’artère interosseuse; elle peut également être superficielle ou double avec une artère radiale superficielle (1 % des cas). L’artère ulnaire, en dehors de sa naissance haute de l’artère brachiale, peut être superficielle (3 %); elle peut également être hypoplasique ou absente, suppléée par les autres artères de l’avant-bras.

Un soin particulier est nécessaire en cas d’antécédents de FAV, de bilan angiographique ou de geste endovasculaire : la pathologie iatrogène, bien que rare, n’est pas exceptionnelle. Le terrain vasculaire est bien sûr primordial dans l’orientation du bilan.

LE BILAN VEINEUX

L’exploration du système veineux profond ne présente pas de particularité par rapport à l’examen standard. Il est nécessairement complet et soigneux, notamment s’il y a déjà eu plusieurs abords, si des cathéters ont déjà été posés, ou s’il existe des antécédents d’angioplastie veineuse, voire de pose de stent. Le but est de rechercher les lésions sténosantes ou occlusives pouvant compromettre la viabilité de l’abord.

Les veines superficielles de l’avant-bras

Schématiquement quatre veines sont utilisées : la veine radiale superficielle et la cubitale superficielle à l’avant-bras, la veine céphalique et la basilique au niveau du bras. Ce sont essentiellement les veines de la face antérieure de l’avant-bras qui sont utiles. L’examen du réseau veineux superficiel est réalisé sous garrot, complété si nécessaire par des manœuvres d’hyperhémie. La continuité veineuse et les voies de drainage sont notées. Une attention particulière est apportée à l’étude du mode de terminaison dans le réseau profond des veines superficielles : crosse de la veine céphalique, et convergence avec les veines brachiales pour la veine basilique.

Une cartographie est portée sur un schéma, complété par un marquage cutané, si nécessaire, dans certaines situations anatomiques particulières. On s’attachera à rapporter les calibres veineux. Une veine de calibre inférieur à 2 mm est péjorative; elle est jugée inutilisable, chez l’adulte, s’il est inférieur à 1,6 mm. La sagesse est probablement de fixer la limite utilisable à 3 mm.

En dehors des critères anatomiques de calibre et de continuité, il faut s’attacher à rechercher les anomalies pariétales de type synéchies qui, avec les sondes à haute fréquence utilisables actuellement, sont assez aisément détectées, souvent consécutives à des ponctions itératives ou à des thrombi pariétaux recanalisés. Soit ces anomalies sont mineures, et n’interdisent pas la création de la FAV, sous couvert d’une surveillance évolutive pouvant conduire à une dilatation, soit il existe une véritable sténose fixée, qui impose de choisir un autre site.

EXPLORATION DES PARTIES MOLLES

L’échographie permet de noter la situation de la veine superficielle par rapport à l’aponévrose, ainsi que l’épaisseur du pannicule adipeux et son échostructure. La normalité de ces paramètres est de bon augure pour une utilisation correcte ultérieure de la FAV. L’épaisseur des parties molles trop importante pour permettre une palpation aisée, l’échostructure remaniée avec des signes de liposclérose, la gaine vasculaire plaquant la veine sur le plan profond aponévrotique, lui interdisant après création de «monter» en superficie et même limitant sa dilatation, sont des éléments péjoratifs. La veine peut également apparaître contenue dans un feuillet aponévrotique dédoublé, avec un aspect échographique identique à celui de la veine grande saphène à la cuisse, aspect habituellement non décrit dans les livres d’anatomie. Le tissu adipeux souscutané possède une texture d’une importance capitale, qui présente des lamelles conjonctivales générant des différences de résistance et d’élasticité. Les lamelles conjonctivales entrelacées forment une lame continue distincte du fascia, décrite au membre inférieur sous le nom de couche membraneuse du tissu sous-cutané, n’ayant pas beaucoup attiré l’attention aux membres supérieurs et dont l’échographie montre bien l’existence, divisant l’hypoderme en une couche adipeuse superficielle et une couche profonde. Ces contraintes extrinsèques veineuses sont, à elles seules, susceptibles de retarder la perception d’une veine artérialisée dont le débit serait adéquat à une épuration. Dans ces cas de figure, la superficialisation sera la solution de choix.

L’examen Doppler, en dehors du suivi de l’abord vasculaire une fois créé, peut donc s’avérer utile dans le choix de la stratégie de création, en venant améliorer les performances de l’examen clinique. De plus, le bilan ultrasonographique vient souvent compléter la phlébographie qui est parfois d’interprétation délicate, notamment chez le patient ayant déjà été multiopéré, chez qui se pose le problème du réseau veineux superficiel restant utilisable et de sa longueur. Ailleurs, c’est un doute sur l’existence d’une veine basilique qui sera aisément levé par l’écho-Doppler, lorsque des superpositions phlébographiques ne permettent pas de trancher. Le bilan morphologique, le calibrage des vaisseaux et l’état pariétal, l’état des parties molles sont des données importantes apportées aisément par cette exploration, permettant de définir une stratégie et de l’adapter au contexte étiologique, les problèmes étant fort différents chez l’adulte jeune, l’enfant et le diabétique polyvasculaire. (Voir fig. 2-4, 2-5 et 2-6.)

Fig. 2-4 Étude des rapports veines/parties molles. Coupe transversale de l’avant-bras : la veine engainée dans la fibrose des parties molles ne pourra se dilater.

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Related posts:

Généralités de l’abord vasculaire et préservation du capital vasculaire de création de l’abord vasculaire complications de l’abord vasculaire Délires paranoïaques

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join

Full access? Get Clinical Tree