Polyarthralgies

Chapitre 10 Polyarthralgies



O. Blétry



Sois sage, ô ma Douleur, et tiens-toi plus tranquille.


Charles Baudelaire



DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE EN PRÉSENCE D’ARTHRITES INFLAMMATOIRES
inline Arthrites inflammatoires d’origine infectieuse

inline Arthralgies inflammatoires non infectieuses

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE EN L’ABSENCE DE SIGNES INFLAMMATOIRES

inline Arthralgies iatrogènes

inline Arthropathies métaboliques

inline Endocrinopathies

inline Arthrose

inline Fibromyalgie


L’interrogatoire et l’examen complet sont indispensables pour déterminer l’étiologie. Sont particulièrement discriminants :


– l’âge et le sexe du patient ;

– la courbe thermique ;

– l’horaire des arthralgies : la survenue nocturne ou au petit matin, la notion de dérouillage matinal sont très évocatrices d’arthralgies inflammatoires ;

– le siège des articulations touchées de façon prédominante (petites articulations des extrémités, grosses articulations proximales, rachis et/ou sacro-iliaques, etc.) ;

– les signes d’arthrite à l’examen et, en particulier, l’existence d’un épanchement ponctionnable (principalement des genoux) ; s’il existe plus de 2 000 éléments/mm3 dans le liquide de ponction, il s’agit d’un rhumatisme inflammatoire ou d’une infection ; le liquide synovial peut également contenir des cristaux (principalement de pyrophosphate de calcium ou d’acide urique).

L’examen clinique est complété par la biologie à la recherche d’une hyperleucocytose et/ou d’un syndrome inflammatoire [VS, C réactive protéine (CRP), fibrinémie, haptoglobinémie, ferritinémie]. En cas de syndrome inflammatoire, la procalcitonine peut aider à distinguer les infections bactériennes (procalcitonine > 0,5 ng/mL) des rhumatismes inflammatoires non infectieux.


La démarche diagnostique en présence d’un patient polyarthralgique englobe pratiquement toute la rhumatologie. Elle est différente selon qu’il existe ou non des arthrites et/ou un syndrome inflammatoire.



DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE EN PRÉSENCE D’ARTHRITES INFLAMMATOIRES


Il importe de distinguer les arthrites d’origine infectieuse, et en particulier bactériennes, qui vont nécessiter un traitement antibiotique, et les arthrites inflammatoires non infectieuses. Rappelons qu’il faut à tout prix éviter de prescrire des antibiotiques avant les prélèvements bactériologiques.



inline Arthrites inflammatoires d’origine infectieuse



inline Arthrites bactériennes septiques


Ce sont essentiellement des monoarthrites, mais on observe des arthrites septiques multiples au cours des septicémies à streptocoque, à staphylocoque ou à gonocoque.


Il s’agit plus souvent d’arthrites réactionnelles : la ponction articulaire ne révèle pas de germe.


En France hexagonale, le rhumatisme articulaire aigu a pratiquement disparu.


La brucellose est devenue une maladie rare, en dehors des expositions professionnelles.


En cas de cardiopathie valvulaire, connue ou dépistée sur une échographie systématique, l’endocardite d’Osler doit être attentivement recherchée : existe-t-il des embolies artérielles ou des végétations valvulaires en échographie ? Les hémocultures sont-elles positives ?


La maladie de Lyme est évoquée en cas de morsure de tique (retrouvée dans 50 % des cas) ou d’éruption cutanée d’un membre à type d’erythema chronicum migrans) ou de radiculalgies.


Traitement : amoxicilline (2 à 3 g/j, 2 semaines) ou rocéfine (1 g/j IV [intraveineuse] ou IM [intramusculaire], 2 semaines).


Les arthrites réactionnelles à une infection génitale à Chlamydiae font partie du tableau du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (rechercher une diarrhée, une conjonctivite et des douleurs siégeant préférentiellement au rachis et aux sacro-iliaques).


Les arthrites réactionnelles à une infection à mycoplasmes ou à Ureaplasma urealyticum sont rares.


Les arthrites réactionnelles à porte d’entrée digestive (Shigella flexneri, Salmonella enteriditis, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, etc.) sont également rares.


Cas particulier : la maladie de Whipple. Le germe (Trophyrema whippeli) est parfois retrouvé dans la ponction articulaire. Le diagnostic est suspecté s’il existe une diarrhée, une uvéite ou des troubles neurologiques centraux.



inline Arthrites réactionnelles d’origine parasitaire


Elles sont exceptionnelles, et peuvent s’observer au cours des filarioses (loase).



inline Arthrites inflammatoires d’origine virale


Il faut en premier lieu penser au parvovirus B19. Il s’agit habituellement d’oligo-arthrites touchant préférentiellement les genoux, et ceci chez la mère ou dans l’entourage d’un petit enfant qui vient de faire une maladie éruptive. La présence d’anticorps de type IgM permet de retenir le diagnostic.


Les arthrites révélatrices d’une contamination par le virus de l’hépatite B (HBV) sont classiques ; elles s’accompagnent souvent des autres éléments de la triade de Caroli (urticaire et céphalées).


Les infections à EBV (Epstein Barr Virus) ou CMV (Cytomégalovirus) peuvent s’accompagner d’arthralgies. L’existence d’altérations biologiques hépatiques est un élément d’orientation important.


Les oligo-arthrites à virus HTLV1 (Human T cell Leukemia/lymphoma Virus) sont beaucoup plus rares, mais doivent être évoquées chez des patients (des femmes essentiellement) originaires des Antilles, du Japon, voire de la Réunion ou d’Afrique Noire.



inline Arthralgies inflammatoires non infectieuses


Elles doivent faire dérouler « une check list » de maladies systémiques dont la fréquence varie selon l’âge de survenue des arthralgies.



inline Chez le sujet jeune


On recherche en premier lieu 4 groupes de maladies systémiques : les connectivites, la spondylarthrite ankylosante (SPA) et le rhumatisme psoriasique, les angéites, la sarcoïdose. La maladie de Still est un diagnostic d’exclusion.



Connectivites


Par convention, on classe au sein des connectivites : le lupus érythémateux systémique (LES), la polyarthrite rhumatoïde (PR), le syndrome de Gougerot Sjögren, la sclérodermie systémique. La recherche d’anticorps spécifiques va aider considérablement au diagnostic (tableau I).



Tableau IAuto-anticorps (auto-Ac) observés au cours de connectivites.

image


Lupus érythémateux systémique (LES)

Le LES est évoqué en premier lieu chez une jeune femme (sex ratio = 8/1) se plaignant d’arthralgies inflammatoires des poignets et des mains (métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales), surtout s’il existe des éruptions érythémateuses du visage ou des muqueuses et une photosensibilité. Les arthrites du lupus sont dites non érosives : radiographies des mains normales.


S’il existe des déformations des doigts, elles sont réductibles, c’est le rhumatisme de Jaccoud.


Les atteintes viscérales les plus caractéristiques sont :


– les p leuropéricardites ;

– la p rotéinurie et l ’hématurie ;

– les c rises convulsives.

L’hémogramme peut montrer :


– une anémie hémolytique à Coombs positif ;

– une thrombopénie périphérique (associée à l’anémie hémolytique, elle constitue le syndrome d’Evans) ;

– une leucopénie portant sur les neutrophiles et/ou les lymphocytes.

Des anticorps antiphospholipides sont trouvés chez plus d’un tiers des lupiques.


Les critères diagnostiques du LES ont été revus par l’ACR (American College of Rheumatology), en 1997 :


– érythème malaire (vespertilio) ;

– l upus discoïde ;

– photosensibilité ;

– ulcérations buccales ou nasopharyngées ;

– arthrites non érosives ;

– pleurésie et/ou p éricardite ;

– protéinurie > 0,5 g/24 h ;

– convulsions ou psychose ;

– hémolyse auto-immune et/ou l eucopénie et/ou lymphopénie et/ou thrombopénie (< 100 000/mm3) ;

– anticorps antinucléaires ;

– anticorps anti-ADN ou anticorps anti-Sm ou anticorps antiphospholipides (anticorps anticardiolipine, anticoagulant circulant lupique, sérologie dissociée du tréponème).

Traitement : l’escalade thérapeutique en matière de LES est assez bien codifiée (tableau II).


Tableau II Escalade thérapeutique au cours du lupus érythémateux systémique.





















Manifestations du lupus Traitements
1-Manifestations articulaires et/ou cutanées Antipaludéens de synthèse :
Hydroxychloroquine 200 à 400 mg/j (pour ces posologies, complications oculaires exceptionnelles)

2-Pleurésie et/ou péricardite
Glomérulonéphrite segmentaire et focale
Corticothérapie :
Prednisone 0,5 à 0,7 mg/kg/j.
Diminuer la posologie sur 3 mois en gardant une dose d’entretien de 5 mg/j
3-Glomérulonéphrite proliférative diffuse
Atteinte neurologique centrale
Trois bolus de méthylprednisolone (500 mg à 1 g)
Puis Prednisone 1 mg/kg/jour et cyclophosphamide (Endoxan®) en bolus mensuels de 700 mg/m2 ou bien mycophénolate mofetil (Cellcept® 2 à 3 g/j)
4-Atteintes hématologiques réfractaires
Prednisone 1 mg/kg/jAzathropine (Imurel®) 2 à 3 mg/kg/j
Perfusions mensuelles d’immunoglobulines (1 g/kg à 2 g/kg/j)
Anticorps anti-CD 20 (rituximab,
Mabthera®), 4 perfusions hebdomadaires de 375 mg/m2.
5- Présence d’Ac antiphospholipides et thromboses Antivitamine K


Polyarthrite rhumatoïde

C’est la plus fréquente des connectivites. Elle touche essentiellement la femme, mais commence habituellement un peu plus tard dans la vie que le LES. Au début, les arthralgies inflammatoires des mains ressemblent à celles du LES ; la recherche des auto-anticorps est discriminante, en sachant que l’apparition du facteur rhumatoïde est souvent retardée de quelques mois ; les anticorps antipeptides cycliques citrullinés (anti-CCP, ex anticorps antikératine) sont très spécifiques, mais peu sensibles (retrouvés chez moins de la moitié des patientes).


Traitement (tableau III) : les biothérapies permettent de prévenir l’apparition des déformations articulaires irréductibles et des lésions osseuses caractéristiques (géodes, pincements articulaires, carpite fusionnante, etc.). Leurs inconvénients sont un risque d’infections opportunistes (en particulier la tuberculose) et un coût élevé (environ 12 000 par an).


Tableau III Escalade thérapeutique au cours de la polyarthrite rhumatoïde.









Molécules/Médicaments Posologie Remarques

1 – Prednisone

et

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May 26, 2020 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on Polyarthralgies

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