Chapitre 9 Goitre ou Nodule Thyroïdien

M. Thomas

UNE SITUATION FRÉQUENTE

Prévalence de la pathologie bénigne

Prévalence des cancers thyroïdiens

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE

Très souvent fortuitement

Parfois devant des symptômes

Quelles explorations faire ?

TRAITEMENT

Goitre simple, homogène, euthyroïdien

Nodule chaud, extinctif

Nodule purement kystique

Nodule plein non suspect cliniquement ou cytologiquement, euthyroïdien

Nodule cliniquement suspect

Nodule cliniquement banal, cytologiquement suspect ou malin

Quelques cas particuliers

CONCLUSION

La découverte d’une anomalie thyroïdienne lors de l’examen clinique est une situation fréquente. S’il s’agit de nodule(s), l’anxiété des patients est parfois très présente avec en filigrane la peur du cancer que les médias, autour de l’accident de Tchernobyl, ont bien entretenu.

UNE SITUATION FRÉQUENTE

Prévalence de la pathologie bénigne

Nous manquons de données concernant la prévalence des goitres simples. Rappelons qu’il s’agit d’augmentation homogène de volume du corps thyroïde, sans aucun signe de dysthyréose. Ces goitres simples étaient classiquement plus fréquents dans les zones géographiques de carence iodée : en France, l’Auvergne, la Savoie, mais aussi l’Aisne, l’Orne ; et parmi notre population immigrée : la Kabylie. L’iodation du sel alimentaire comme la circulation des fruits et des légumes (on mange aussi des tomates marocaines ou hollandaises en Auvergne) ont considérablement réduit le problème. La Kabylie, région très carencée, fournit encore de nombreux cas de goitres simples et nodulaires. Une étude française récente a montré chez 1 108 femmes, mais non chez 792 hommes, une relation inverse entre le volume de la thyroïde appréciée échographiquement et le taux sérique de sélénium, et pas de relation avec l’iodurie. Mais ces mesures étaient ponctuelles quand le volume thyroïdien est plus stable.

La prévalence des nodules thyroïdiens est beaucoup plus étudiée.

Dans la population adulte, elle est, pour les nodules cliniquement palpables, comprise entre 2 et 8 %. L’attention portée à l’examen clinique de la thyroïde par les médecins généralistes comme leur habileté dans cette recherche joue un grand rôle : certains découvrent beaucoup de nodules, d’autres très peu. La qualité de l’examen clinique étant également variable chez les spécialistes et chez ceux qui entreprennent une étude épidémiologique, on conçoit la disparité des résultats publiés, d’autant qu’un nodule de plus de 10 mm de diamètre, surtout s’il est à développement postérieur, peut parfaitement être non palpable La prédominance féminine en matière de pathologie thyroïdienne est habituelle.

La prévalence échographique des nodules est comme attendu bien plus importante. Selon les études, elle varie entre 20 et 40 % de la population adulte. Nous avons la chance de disposer en France de données très récentes, fournies par l’étude de prévention nutritionnelle Suvimax. Sur un échantillon parfaitement représentatif de la population française à travers toutes nos régions, cette prévalence, établie chez 1 461 hommes de 45 à 60 ans et 2 160 femmes de 35 à 60 ans, est de 14,5 % (16,8 % chez la femme, 11 % chez l’homme). Elle augmente avec l’âge, de 12,9 % chez la femme de 35 à 45 ans à 19,2 % entre 45 et 60 ans. Chez l’homme, la variation avec l’âge est moins significative. Plus de 50 % des nodules décelés ont un diamètre supérieur à 10 mm, 10 % un diamètre supérieur à 20 mm. Il n’y a pas de différences entre les cinq zones géographiques : nord-ouest, sudouest, Île-de-France, nord-est, sud-est. Il s’agit de nodules uniques dans les deux tiers des cas. On voit donc qu’une femme de la cinquantaine sur cinq est porteuse de nodule(s) échographiquement décelable(s), ceci en dehors bien sûr de toute symptomatologie d’alerte. Et pourtant, l’échographie ne voit pas tout, même aux mains d’un professionnel entraîné, car la prévalence autopsique est encore plus importante, atteignant 23 à 64 % des séries examinées. Après 75 ans, des nodules millimétriques sont retrouvés dans 100 % des cas…

La notion classique d’augmentation de prévalence des nodules avec la carence iodée n’est pas retrouvée dans l’étude Suvimax. Bien que près de 20 % des urines témoignent d’une carence (iodurie inférieure à 50 mcg/L), que ces carences soient plus fréquentes dans l’est que dans l’ouest de la France, la prévalence de la pathologie nodulaire n’est pas différente dans ces cinq grandes zones de découpage du territoire.

Prévalence des cancers thyroïdiens

L’incidence annuelle du cancer thyroïdien était classiquement estimée entre 1,2 et 2,6/100 000 hommes et entre 2,0 et 3,8/100 000 femmes. Ces chiffres correspondent à des prévalences se situant autour de 0,1 à 0,35 % de la population, chiffres à comparer avec la prévalence des nodules échographiquement décelables.

Mais la peur du cancer et parfois l’attitude alarmiste de certains confrères cliniciens ou imageurs font que cette question domine toute la problématique de la pathologie nodulaire de la thyroïde. L’accident de Tchernobyl a eu deux conséquences. L’une, malheureuse, de majorer l’angoisse de chaque patient chez qui est mis en évidence un nodule thyroïdien. L’autre, bénéfique d’avoir stimulé les recherches sur la véritable incidence du cancer thyroïdien en France et favorisé la mise en place d’un Observatoire national.

Il faut d’emblée rappeler que la majorité des cancers thyroïdiens est faite de cancers papillaires (82 % des cas dans la période récente) dont l’évolution n’est parfois pas plus rapide que le vieillissement normal des gens qui en sont atteints. L’étude réalisée à l’initiative de l’Institut de veille sanitaire montre que :

– seule l’incidence annuelle de ce cancer papillaire (le moins « méchant ») augmente en France, passant de 1,49 à 4,53/100 000 entre les périodes 1978-1982 et 1993-1997 ;

– la courbe est parfaitement régulière, absolument non influencée par l’accident de Tchernobyl ;

– il n’y a pas d’augmentation de l’incidence observée chez l’enfant ;

– l’augmentation moyenne annuelle sur la période 1982-1996 a été de 7,5 % dans le département du Bas Rhin (survolé par le nuage de Tchernobyl) et de 17,8 % dans celui du Tarn qui en est resté très éloigné…

Ces données essentielles montrent d’une part que les cancers sérieux (folliculaires) ou graves (indifférenciés) n’augmentent absolument pas, et suggèrent d’autre part que l’augmentation des cancers papillaires a bien des chances d’être au moins en bonne partie liée aux progrès du dépistage clinique, échographique et histologique comme nous le verrons plus loin. Les séries autopsiques ont montré que la fréquence des microcancers papillaires inférieurs à 10 mm voire à 1 mm de diamètre est très grande, et que leur prévalence, semblable quels que soient l’âge moyen et le sexe des séries autopsiées, laisse penser qu’ils sont non évolutifs, voire parfois spontanément régressifs.

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE

Très souvent fortuitement

C’est parfois en médecine du travail, ou lors d’un bilan de Sécurité sociale, qu’un médecin attentif décèle l’anomalie et demande au patient d’en référer à son médecin traitant. C’est parfois celui-ci, effectuant un examen complet à l’occasion d’une autre pathologie, qui découvre la lésion. C’est aussi parfois le dopplériste, lors d’un examen des vaisseaux du cou, qui a l’attention attirée par un ou des nodules jusqu’alors parfaitement ignorés.

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