44. Opioïdes
Morphine à libération immédiate
Liste des stupéfiants. Durée de prescription de 28 jours (J0 du 20 octobre 2000).
Présentation
• Sulfate de morphine :
– Sevredol : comprimés sécables à 10, 20 mg (peuvent être écrasés);
– Actiskenan : gélules à 5, 10, 20 et 30 mg. Les gélules peuvent être ouvertes et mélangées à un aliment semi-solide, liquide, ou passées dans une sonde d’alimentation de diamètre >16 FG et/ou de diamètre interne > 2,5 mm, extrémité distale ouverte ou pores latéraux. Bien rincer seringue et sonde d’alimentation après administration.
• Chlorhydrate de morphine (Morphine Cooper) :
– ampoules buvables prêtes à l’emploi à 10 et 20 mg/10 ml;
– préparation magistrale : solubilité maximale à 50 mg/ml.
Indications
Patients non calmés par des traitements antalgiques de palier II de l’OMS ou douleurs majeures. L’utilisation de la morphine à libération immédiate est recommandée pour les patients «fragiles» (grand âge, mauvais état général, insuffisance rénale ou hépatique, hypoprotidémie, etc.).
Adaptation des doses en début de traitement
Évaluer l’efficacité du traitement dans les 24 heures. La tendance actuelle est d’avoir recours aux interdoses de morphine ou doses de secours en attendant de trouver la posologie adéquate. Les interdoses de morphine peuvent être prises entre les doses prévues à horaires fixes. Chaque interdose correspond à 1/6 ou 10 % de la dose prévue pour 24 heures. Les recommandations initiales de l’OMS qui étaient de majorer de 50 % la dose quotidienne de morphine en cas d’antalgie insuffisante après 24 heures d’un traitement bien conduit restent valables.
Équilibration du traitement
• Quand l’antalgie est obtenue, il est possible de remplacer la prise nocturne par une double dose au coucher. Ne pas réveiller le patient systématiquement. Lorsque la douleur est contrôlée, le relais peut être pris par une forme LP.
• Si l’antalgie est insuffisante, l’augmentation progressive jusqu’à plusieurs grammes par jour est possible. Si l’antalgie n’est pas obtenue après 3 à 4 augmentations, il faut s’interroger :
– identifier une composante neuropathique de la douleur et discuter l’indication d’un traitement antidépresseur, antiépileptique, ou une stimulation transcutanée;
– morphinorésistance «métabolique» possible. Discuter un changement d’opioïdes (hydromorphone : Sophidone LP, fentanyl transdermique : Durogésic), une autre voie d’administration, IV ou sous-cutanée par pompes portables, dans certaines indications, un cathétérisme périmédullaire (intrathécal plutôt qu’épidural), un bloc neurologique, une alcoolisation, etc.;
– revoir les traitements coantalgiques (corticoïdes, AINS, diphosphonates, etc.) et réévaluer la détresse morale.
Effets secondaires
• Constipation, qui est à prévenir systématiquement (voir infra).
• Somnolence (différencier dette de sommeil et surdosage).
• Dysphorie.
Opioïdes à libération prolongée
Sulfate de morphine
Liste des stupéfiants. Durée de prescription = 28 jours (J0 du 13 septembre 1995).
Présentation et posologie
• Moscontin LP : comprimés à 10, 30, 60, 100 et 200 mg, 2 prises/ 24 heures.
• Skenan LP : gélules à 10, 30, 60, 100 et 200 mg, 2 prises/24 heures.
• Kapanol LP : gélules à 20, 50, 100 mg, 1 prise/24 heures.
• Ne jamais écraser les comprimés de Moscontin, ne pas les faire fondre ou les croquer; les gélules de Skenan et de Kapanol peuvent s’ouvrir (voir Actiskenan).
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