non Traumatiques

Chapitre 2 Comas non Traumatiques



E. Mathieu



PRISE EN CHARGE IMMÉDIATE D’UN PATIENT COMATEUX
inline Vérification et évaluation de la profondeur du coma

inline Évaluation et maintien des fonctions vitales

inline Réalisation d’une glycémie capillaire

inline En cas de surdosage en opiacé

inline Anamnèse

PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

ÉTIOLOGIES DES COMAS
inline Coma toxique

inline Coma métabolique

inline Coma neurologique

inline Diagnostic différentiel des comas

TRAITEMENT

Le coma est défini par une altération profonde de l’état de conscience, liée au dysfonctionnement de la substance réticulée activatrice du tronc cérébral responsable de l’éveil physiologique.


Les atteintes de la conscience peuvent être plus ou moins marquées (obnubilation, stupeur, coma), mais répondent à des étiologies similaires. Dans le coma, stade ultime, il n’y a pas de communication ni d’ouverture des yeux, et le patient peut être difficilement, ou non, réveillé.


Un coma peut être le terme de l’évolution d’une pathologie chronique par altération progressive de la conscience ou entrer dans le contexte d’un polytraumatisme grave.



PRISE EN CHARGE IMMÉDIATE D’UN PATIENT COMATEUX


Le coma est une urgence qui peut engager rapidement le pronostic vital. Sa prise en charge nécessite le recours rapide à une structure hospitalière de réanimation via le SAMU (centre 15). En attendant les secours médicalisés, le patient doit être pris en charge de la manière suivante.



inline Vérification et évaluation de la profondeur du coma


On recherche une ouverture des yeux spontanée ou à la demande, la réalisation d’un ordre simple verbal et la réaction à une stimulation douloureuse.


L’échelle de Glasgow (de 3 à 15 points) est la plus pratiquée et permet, par sa bonne reproductibilité, d’évaluer l’état de conscience et de suivre son évolution (tableau I). Un score de 15 points témoigne de l’absence de troubles de la conscience. La réponse motrice est cotée après stimulation douloureuse.



Tableau IScore de Glasgow.

image

Une résistance à l’ouverture des yeux oriente vers une manifestation oppositionnelle postcritique ou une simulation.


La persistance d’une ouverture des yeux et de mouvements de suivi des globes oculaires évoque un « locked-in syndrome » (atteinte ischémique bilatérale du pied de la protubérance).



inline Évaluation et maintien des fonctions vitales


L’altération de l’état de conscience retentit sur la ventilation et la perméabilité des voies aériennes supérieures. Les manoeuvres de libération des voies aériennes et le maintien d’une oxygénation satisfaisante sont nécessaires.


Lorsque le coma est profond, sans autres atteintes vitales (respiratoires ou hémodynamiques), la mise en position latérale de sécurité diminue le risque d’inondation bronchique en attendant un médecin capable de réaliser une intubation endotrachéale.


Les constantes hémodynamiques devront être maintenues si nécessaire au moyen d’un remplissage.


La mise en place d’une voie veineuse est nécessaire dès que possible.



inline Réalisation d’une glycémie capillaire


L’injection de glucosé 30 % doit être réalisée au moindre doute d’hypoglycémie, ou s’il s’agit d’un patient diabétique traité par insuline ou sulfamides hypoglycémiant.



inline En cas de surdosage en opiacé


Si le contexte est évocateur d’un surdosage en opiacé (myosis, point d’injection, etc.), l’injection de naloxone (1/2 ampoule IVL [intraveineuse lente]) peut être réalisée en cas de pauses respiratoires.



inline Anamnèse


Le recueil auprès de l’entourage ou de témoins de données sur le mode d’installation du coma (circonstances, rapidité d’installation), la présence de symptômes inauguraux (fièvre, céphalées, convulsions, vomissements, déficit neurologique, etc.), la prise de médicaments, de drogue ou d’alcool, et l’existence d’une pathologie chronique sous-jacente (insuffisance respiratoire, hépatique ou rénale) est particulièrement utile pour la prise en charge ultérieure du patient.

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May 26, 2020 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on non Traumatiques
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