Vérification et évaluation de la profondeur du coma

On recherche une ouverture des yeux spontanée ou à la demande, la réalisation d’un ordre simple verbal et la réaction à une stimulation douloureuse.

L’échelle de Glasgow (de 3 à 15 points) est la plus pratiquée et permet, par sa bonne reproductibilité, d’évaluer l’état de conscience et de suivre son évolution (tableau I). Un score de 15 points témoigne de l’absence de troubles de la conscience. La réponse motrice est cotée après stimulation douloureuse.

Tableau IScore de Glasgow.

Une résistance à l’ouverture des yeux oriente vers une manifestation oppositionnelle postcritique ou une simulation.

La persistance d’une ouverture des yeux et de mouvements de suivi des globes oculaires évoque un « locked-in syndrome » (atteinte ischémique bilatérale du pied de la protubérance).

Évaluation et maintien des fonctions vitales

L’altération de l’état de conscience retentit sur la ventilation et la perméabilité des voies aériennes supérieures. Les manoeuvres de libération des voies aériennes et le maintien d’une oxygénation satisfaisante sont nécessaires.

Lorsque le coma est profond, sans autres atteintes vitales (respiratoires ou hémodynamiques), la mise en position latérale de sécurité diminue le risque d’inondation bronchique en attendant un médecin capable de réaliser une intubation endotrachéale.

Les constantes hémodynamiques devront être maintenues si nécessaire au moyen d’un remplissage.

La mise en place d’une voie veineuse est nécessaire dès que possible.

Réalisation d’une glycémie capillaire

L’injection de glucosé 30 % doit être réalisée au moindre doute d’hypoglycémie, ou s’il s’agit d’un patient diabétique traité par insuline ou sulfamides hypoglycémiant.

En cas de surdosage en opiacé

Si le contexte est évocateur d’un surdosage en opiacé (myosis, point d’injection, etc.), l’injection de naloxone (1/2 ampoule IVL [intraveineuse lente]) peut être réalisée en cas de pauses respiratoires.

Anamnèse

Le recueil auprès de l’entourage ou de témoins de données sur le mode d’installation du coma (circonstances, rapidité d’installation), la présence de symptômes inauguraux (fièvre, céphalées, convulsions, vomissements, déficit neurologique, etc.), la prise de médicaments, de drogue ou d’alcool, et l’existence d’une pathologie chronique sous-jacente (insuffisance respiratoire, hépatique ou rénale) est particulièrement utile pour la prise en charge ultérieure du patient.