3. Méthodes urodynamiques

Introduction

La vessie étant souvent une « grande simulatrice », l’évaluation des symptômes de la dysfonction du bas appareil urinaire est difficile, non seulement du fait de biais de subjectivité du patient et du clinicien, mais aussi parce que les symptômes se recoupent en grande partie pour des pathologies différentes. Les techniques urodynamiques sont une évaluation objective bien utile pour mettre au clair ces symptômes. Le terme « urodynamique » recouvre une variété de techniques complémentaires plus ou moins complexes (tableau 3.1).

**Tableau 3.1** Techniques urodynamiques
Complexité de la technique	Technique
Simple – relevé	Relevé des mictions/horaires Relevé des fréquences/volumes Calendrier mictionnel
Simple – examen	Pad test Débitmétrie±résidu échographique Échocystodynamogramme Urodynamogramme intraveineux
Études pression/volume (chapitre 4)	Cystomanométrie Mesure de la pression de fuite Vidéo-urodynamique Urodynamique ambulatoire
Examens complexes	Mesure de la pression urétrale Examen neurophysiologique Urodynamique du haut appareil (Whitaker)

Dans ce chapitre seront présentées les indications et la méthode de ces différentes techniques en regard de présentations cliniques fréquentes. L’essentiel des investigations urodynamiques invasives sont les études pression/volume qui seront revues en détail au prochain chapitre (chapitre 4). Une revue plus détaillée des troubles urinaires du bas appareil les plus fréquents et leur corrélation urodynamique sera fournie dans les autres chapitres.

Indications des évaluations urodynamiques

Seule une bonne compréhension des différentes techniques et de leur méthode, des limites et des indications spécifiques peut permettre au clinicien de choisir le test le plus approprié. Dans beaucoup de cas, un certain nombre d’investigations sont nécessaires pour répondre à toutes les questions cliniques, tandis que des investigations plus poussées peuvent être requises si l’examen de première intention n’est pas contributif ou amène à une nouvelle question.

Avant d’en venir à la moindre investigation urodynamique, ces questions doivent être posées :

▪ Y a-t-il une indication claire de pratiquer le test choisi ?

• Cela aidera-t-il au diagnostic ?

• Cela aidera-t-il à une décision de prise en charge ?

▪ Est-ce le test le plus approprié ?

• Un test plus simple ne répondrait-il pas à la question ?

• Un test plus complexe ne pourrait-il pas répondre à l’ensemble des questions soulevées par la clinique ?

▪ Existe-t-il localement les moyens et l’expertise pour la réalisation du test choisi ?

▪ Est-ce la bonne personne, qui comprend l’état du patient, qui est en train de réaliser le test ?

Standardisation et contrôle de qualité

L’urodynamique devrait toujours être pratiquée de manière standardisée, non seulement pour maintenir la qualité des données, mais aussi pour permettre la comparaison des résultats si le patient a plusieurs investigations. En outre, une technique standardisée et un enregistrement des données selon la terminologie admise permet un échange précis et une comparaison de l’information, que ce soit à des fins cliniques ou expérimentales. La terminologie officielle proposée par l’International Continence Society (ICS) est utilisée tout au long de cet ouvrage. Les investigations doivent cependant toujours être faites sur mesure pour chaque patient, de sorte que les questions cliniques sont posées simplement et sans perdre de temps à colliger des données dénuées de toute pertinence.

Maintenir la qualité des études suppose aussi que les équipements soient à jour et régulièrement étalonnés, avec une connaissance suffisante des incidents qui peuvent survenir en cours d’examen.

Dans tous les cas, une mesure précise et une documentation complète doivent aller de pair avec une analyse précise et un relevé critique des résultats. Cependant, il faut garder à l’esprit que, même si ces tests objectifs peuvent être grandement standardisés, il reste un élément subjectif dans l’interprétation des résultats. L’urodynamique n’est pas une science exacte !

Objectifs du bilan urodynamique

L’objectif principal de toute évaluation urodynamique est de reproduire les symptômes en effectuant une mesure physiologique, de façon à déterminer la physiopathologie qui sous-tend les symptômes.

La nature précise du désordre et sa sévérité peuvent tout à la fois être mises en évidence, permettant ainsi au clinicien de comprendre les implications cliniques et de programmer une prise en charge ultérieure adaptée.

L’urodynamique en pratique

Objectifs du bilan urodynamique

• Reproduire les symptômes pénibles

• Répondre à des questions cliniques spécifiques

• Établir précisément un diagnostic

• Déterminer la sévérité de l’état

• Programmer d’autres examens ou traitements

Dans la plupart des cas, les indications pour pratiquer un bilan urodynamique sont claires et sa réalisation correcte est indispensable à la pratique actuelle de l’urologie, de la gynécologie ou de toute spécialité en charge de la dysfonction du bas appareil urinaire.

Remarques cliniques

Toujours rechercher une infection urinaire avant un bilan urodynamique

• Les infections urinaires sont une cause fréquente de troubles urinaires du bas appareil (TUBA).

• Une infection urinaire peut aggraver des TUBA.

• La présence d’une infection urinaire peut fausser les résultats d’un bilan urodynamique :

– en augmentant la sensibilité vésicale (± douleur ou gêne) ;

– en provoquant une hyperactivité détrusorienne ;

– en diminuant la compliance vésicale.

• Une antibioprophylaxie peut être utile chez des patients avec infections récidivantes, en permettant de pratiquer l’examen avec des urines stériles.

Calendriers mictionnels

Les calendriers mictionnels sont les plus simples de toutes les évaluations urodynamiques, bien que leur valeur soit parfois sous-estimée. Ils fournissent un précieux enregistrement de la fonction vésicale.

Indications et objectifs

Les calendriers mictionnels sont simples, non invasifs, et constituent une part essentielle de toute évaluation initiale de patients avec TUBA, particulièrement en cas de symptômes de remplissage, tels que la pollakiurie ou l’incontinence.

Ils précisent la façon de vider la vessie, la sévérité des symptômes et apportent de l’objectivité à l’interrogatoire. Ils précisent aussi l’impact sur la vie du patient et permettent de souligner les « stratagèmes » adoptés par le patient pour faire face à ses symptômes. Les calendriers sont également utiles à l’identification d’une physiopathologie d’origine rénale telle qu’une production d’urine dérégulée sur le nycthémère.

Différents calendriers sont définis par l’ICS ¹.

¹Le concept de niveaux est issu des recommandations francophones déjà citées p. 6. (NdT)

▪ Niveau 1 – Relevé des horaires de miction : seules les heures de vidange sans donnée volumétrique sont reportées.

▪ Niveau 2 – Relevé fréquence/volume : enregistre l’heure et le volume de chaque miction.

▪ Niveau 3 – Catalogue mictionnel : enregistre l’heure et le volume de chaque miction, et comporte aussi d’autres données comme les épisodes de fuites, l’usage de protections, les apports liquidiens et les épisodes d’urgenturie (tableau 3.2).

**Tableau 3.2** Catalogue mictionnelCatalogue mictionnel enregistrant le volume et l’heure de chaque miction, boisson, usage de protection et épisodes de fuites (F). L’enregistrement des heures de coucher et de réveil permet de quantifier la nycturie
Semaine débutant le : / /
	Lundi		Mardi		Mercredi		Jeudi		Vendredi		Samedi		Dimanche
	Ent	Sort	Ent	Sort	Ent	Sort	Ent	Sort	Ent	Sort	Ent	Sort	Ent	Sort
6 h	300				350						200		190
7 h			200				250		350		100			170
8 h		50				150				250		190
9 h	250	150		100			150
10 h					150			200					100
11 h	175	100			175				200		180
12 h			250			100						150		130
13 h							200			200
14 h	190	F		130	150			175					270
15 h						F			100	F	270
16 h								F
17 h	300	200				150	200			150		F		F
18 h			190		200
19 h		75		F				150			100		180
20 h					100				200	175
21 h	150	100											120
22 h			150						175		190			175
23 h							100			100
00 h				50		F		100			100
1 h													100
2 h		F								F		F		120
3 h						120
4 h
5 h			150
Réveil	6 h		7 h 45		7 h 30		7 h		6 h 30		7 h 45		7 h 40
Coucher	00 h 30		23 h 30		00 h 51		Minuit		Minuit		00 h 30		23 h 30
Nbre de protections	3		1		2		4		3		5		2

Méthode et standardisation

Il est demandé aux patients de relever le plus précisément possible l’heure des événements tels que la vidange ou les épisodes de fuites sur le calendrier, et de mesurer le volume au moyen d’un verre gradué. Il leur est en outre demandé de préciser les heures de réveil et de sommeil. Il faut dire aux patients de poursuivre leurs activités normalement pendant le recueil, de façon à obtenir une représentation précise de leur fonctionnement habituel du bas appareil urinaire. L’ICS recommande que les catalogues soient réalisés sur au moins 24 heures, mais en pratique une période de 3 à 7 jours est choisie. Les patients se font facilement à leur réalisation pour de courtes périodes.

Constatations fréquentes

▪ Normalité de la fréquence et des volumes.

▪ Hausse de la fréquence et volumes normaux – impliquant donc une hausse de la diurèse des 24 heures et évoquant une hausse des apports. Peut être en rapport avec un diabète sucré mais est isolément plus fréquent, particulièrement du fait des régimes riches en eau.

▪ Volumes réduits avec des variations minimes des volumes vidangés évoquant une pathologie de la paroi vésicale comme une cystalgie/cystite interstitielle/syndrome douloureux de la vessie ou un carcinome in situ. (N.B. : un volume anatomique mesuré sous anesthésie générale confirmera la réduction de capacité vésicale due à des causes anatomiques comme une fibrose ou une vessie rétractée. Une réduction de la capacité anatomique implique souvent une faible probabilité d’amélioration par les traitements conservateurs.)

▪ Volumes réduits et variables évoquant une hyperactivité détrusorienne sous-jacente puisque la vessie se contracte à des degrés de distension différents avant la capacité maximale, en informant à tort le patient d’une réplétion ; cela a pour résultat une augmentation de la fréquence des mictions de volumes bas mais variables.

▪ Hausse de la production nocturne (polyurie nocturne) évoquant une insuffisance cardiaque, et dépendant des mouvements de fluides en position allongée, ou d’une anomalie hormonale de l’équilibre des fluides ou idiopathique. Il ne s’agit pas d’une pathologie urologique.

Les calendriers mictionnels ne doivent pas être surinterprétés, mais utilisés en association avec les autres évaluations urologiques ou urodynamiques (tableau 3.3).

**Tableau 3.3** Paramètres urodynamiques mesurés par les calendriers mictionnels
Fréquence diurne	Nombre de vidanges aux heures d’éveil
Nycturie	Nombre de vidanges aux heures de sommeil et suivies et précédées de sommeil
Fréquence sur 24heures	Nombre total de vidanges par 24heures
Production sur 24heures	Volume total des urines par 24heures
Polyurie	Vidange de plus de 2,8litres par 24heures
Volume uriné la nuit	Volume total uriné aux heures de sommeil, à l’exception de la dernière vidange avant le coucher mais comprenant la vidange du réveil
Polyurie nocturne	Quand une proportion croissante des urines de 24heures est produite la nuit, habituellement plus de 33 % (mais âge-dépendant)
Volume uriné maximal (en remplacement de « volume fonctionnel »)	Le plus grand volume vidé en une seule miction. Particulièrement important pour décider jusqu’où remplir la vessie au cours du bilan et éviter de trop remplir
Usage de protections	Nombre de protections utilisées sur une période donnée
Fréquence des épisodes de fuites	Nombre des épisodes de fuites sur une période donnée
Fréquence des épisodes d’urgenturie	Nombre des épisodes d’urgenturie sur une période donnée
Apports liquidiens	Volume des apports liquidiens sur une période donnée

Rééducation vésicale

Outre leur valeur diagnostique, les calendriers mictionnels ont une valeur thérapeutique et peuvent fournir d’importantes informations, utiles au traitement de la dysfonction vésicale. Ils sont particulièrement utiles pour fournir des informations de contrôle (biofeedback) durant la rééducation vésicale par exercices, notamment pour les patients avec petits volumes et incontinence par urgenturie. Ils offrent aussi un contrôle important au praticien et au patient, permettant ainsi d’évaluer le bénéfice d’un traitement.