Chapitre 3 Traitements Hormonaux Substitutifs de la Ménopause

M. Moraillon, A. Gompel

INDICATIONS

PRINCIPES DE TRAITEMENT

Œstrogène

Progestatif

BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE ET SURVEILLANCE

Bilan

Surveillance

ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES

Bouffées de chaleur

Sécheresse vaginale

Risque fracturaire

Phytoestrogènes

La ménopause correspond à l’arrêt définitif des règles par épuisement du capital folliculaire ovarien. La petite fille naît avec un stock de follicules (200 000 à 500 000) qui s’épuisera au fil de la vie essentiellement par atrésie, mais aussi lors de l’entrée en phase de croissance des cohortes folliculaires permettant à l’un d’entre eux d’arriver au stade préovulatoire.

En moyenne, la ménopause survient vers l’âge de 50 ans, stable à travers les siècles. Elle se traduit cliniquement par :

– le syndrome climatérique : bouffées vasomotrices, sueurs nocturnes, asthénie, frilosité, douleurs articulaires, troubles de l’humeur voire dépression, insomnie ;

– des troubles trophiques uro-génitaux ;

– une déminéralisation osseuse aboutissant à l’ostéoporose chez 30 % des femmes.

La ménopause est précédée d’une période de cycles irréguliers, plus courts (phase folliculaire raccourcie, ovulation au 10^e, 11^e jours du cycle) puis qui s’allongent avec anovulation. Les bouffées de chaleur et surtout les sueurs nocturnes peuvent précéder la ménopause de plusieurs mois ou années.

Le diagnostic est clinique : aménorrhée de 12 mois avec bouffées de chaleur chez une femme de 50 ans. Un test aux progestatifs permet de confirmer le diagnostic : adjonction 10 jours par mois d’un progestatif pendant trois mois ; l’absence de métrorragies de privation témoigne de l’absence d’imprégnation oestrogénique.

Il n’y a aucune indication à doser la FSH (Follicle-Stimulating Hormone) et la LH (hormone lutéïnisante) en dehors des patientes hystérectomisées.

INDICATIONS

Jusqu’en 2002, le traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause était prescrit dans principalement trois indications : les signes climatériques, la prévention de l’ostéoporose et la prévention des accidents cardio-vasculaires.

Depuis la publication de plusieurs études randomisées américaines (HERS, étude de prévention secondaire, et WHI, étude de prévention primaire), les indications ont été restreintes par l’Anaes et l’Affsaps, bien que les produits utilisés étaient complètement différents de ceux qui sont utilisés en France et les populations traitées âgées (66 ans en moyenne dans HERS et 63 ans dans WHI) ne reflètent pas du tout les risques des femmes françaises à 50 ans.

Actuellement, la seule indication retenue est le traitement symptomatique des troubles climatériques pour la durée la plus courte possible et à la plus faible dose efficace.

La prévention des accidents cardio-vasculaires a été remise en question par les résultats de ces études ; en prévention secondaire, le THS est contre-indiqué du fait d’une augmentation du risque d’accidents sous THS (œstrogènes conjugués par voie orale et acétate de médroxyprogestérone) selon les résultats de HERS. En prévention primaire, les risques thromboemboliques veineux et artériels sont augmentés par l’administration du THS à l’Américaine ; en revanche une étude cas-contrôle française n’a pas montré de risque augmenté avec la voie extradigestive (étude ESTHER).

En ce qui concerne l’augmentation du risque de cancer du sein sous THS, elle semble être confirmée dans les études pour une utilisation supérieure à 5 ans en particulier avec les progestatifs de synthèse ; ceci explique que l’indication prévention du risque osseux a été retirée, l’Afssaps estimant que la balance bénéfices risque était défavorable. Le risque pourrait être différent avec l’œstradiol et la progestérone naturelle, mais le recul est encore faible (étude française E3N).

PRINCIPES DE TRAITEMENT

Œstrogène

L’œstrogène peut être administré par voie orale en l’absence de contre-indication métabolique ou vasculaire mais de préférence par voie extradigestive en patch, percutanée en gel ou en spray nasal. Le gel et les patchs ne doivent pas être appliqués sur les seins. Les recommandations actuelles sont de débuter aux doses minimales et d’adapter ensuite la posologie en fonction des symptômes.

Les patchs transdermiques sont hebdomadaires ou bihebdomadiaires et la posologie varie de 25 à 100 µg, la dose moyenne étant 50 µg/24 heures en patch soit 1,5 mg de 17-bêta-œstradiol en gel ; cette dose sera adaptée à l’âge, les besoins en estradiol diminuant en particulier au niveau osseux avec l’âge. L’application percutanée permet une adaptation individuelle en fonction des signes de sur ou de sous dosage. Il existe également un spray nasal ayant les mêmes avantages que les patchs : Aérodiol®. Des patchs combinés comportant l’estrogène et le progestatif existent et sont parfois intéressants lorsque l’on souhaite éviter le phénomène de premier passage hépatique y compris pour le progestatif. (Femsept Combi®, etc.).

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