Introduction

L’hémostase est un temps capital de la chirurgie dermatologique car elle conditionne la vitalité des plasties et le risque de survenue de complications postopératoires, en particulier hémorragiques et infectieuses. C’est le temps empêchant de la chirurgie dermatologique qui gêne la progression des dermatologues vers des techniques de réparation plus complexes ou élaborées. La gestion de l’hémostase débute en préopératoire, par l’évaluation du patient, de la localisation de la lésion, de la nature de la réparation et des traitements anticoagulants qu’il reçoit. C’est lors de la consultation préopératoire que s’opère le recueil de ces éléments et que s’organise la gestion des traitements hypocoagulants. Lors de la phase opératoire proprement dite, l’opérateur doit maîtriser l’ensemble des techniques d’électrocoagulation mono ou bipolaire et savoir procéder à une ligature artériolaire si nécessaire. Il doit savoir en fin d’intervention décider de réaliser un pansement particulier avec des vertus hémostatiques ou compressives. La nécessité de mettre en place un drainage reste très rare. Nous aborderons donc ce chapitre de l’hémostase en chirurgie dermatologique en détaillant tout ce qui doit être mis en œuvre, avant, pendant et dans les suites de l’intervention.

Hémostase physiologique et traitements hypocoagulants

Hémostase physiologique

Elle correspond à la réponse immédiate qui suit une lésion vasculaire et qui vise à l’arrêt du saignement. Le temps habituel de la coagulation appelé « temps de saignement » est d’environ 3 minutes. La vasoconstriction initiale induit un spasme vasculaire durant 15 à 60 secondes qui ralentit le flux circulatoire et initie l’hémostase primaire. Les plaquettes se lient au collagène des parois vasculaires exposées pour former le clou plaquettaire. L’hémostase secondaire est déclenchée par le contact du facteur XII ou facteur Hageman avec les tissus. La coagulation implique une cascade complexe de facteurs de coagulation aboutissant à la transformation du fibrinogène en fibrine polymérisée, créant le caillot. Ce processus dure 3 à 6 minutes après effraction vasculaire.

Traitements hypocoagulants

Agents antiplaquettaires (AAP)

Les AAP sont essentiellement utilisés pour prévenir ou limiter le risque de thrombose artérielle inhérent à l’athérosclérose. Ce sont des médicaments capables d’inhiber les fonctions plaquettaires en particulier l’activation et l’agrégation plaquettaires. Les AAP disponibles sont l’acide acétylsalicylique (Aspirine©, Kardégic©), le flurbiprofène (Cebutid©), le dipyridamole (Persantine©) et les thiénopyridines, ticlopidine (Ticlid©), le clopidogrel (Plavix©) et les antagonistes du récepteur alphaIIb bêta3 que nous n’aborderons pas. Ils sont administrables par voie orale et le plus souvent prescrits dans le cadre d’un traitement au long cours. Les deux les plus prescrits sont l’acide acétylsalicylique et le clopidogrel. On estime actuellement à 1,5 million le nombre de patients en France sous APP. L’association aspirine-clopidogrel est le protocole recommandé chez les patients coronariens après syndrome coronarien aigu qu’ils aient eu ou non angioplastie, pose de stents coronaires ou pontage aortocoronaire. La poursuite du traitement AAP avant une intervention chirurgicale permet d’assurer la prévention du risque thromboembolique associé à la pathologie cardiovasculaire. Le traitement AAP est souvent double, dans le cas de patients porteurs d’endoprothèses coronaires (EC) nues ou pharmacoactives et l’arrêt des AAP est un facteur de risque majeur de thrombose pour tous les EC, mais en particulier de thrombose tardive pour les EC pharmacoactives [1].

Antivitamine K (AVK)

Les médicaments antivitamine K actuellement les plus utilisés sont la warfarine (Coumadine©) et la fluindione (Préviscan©). Leur activité anticoagulante est mesurée par le temps de prothrombine ou TP (réduction d’activité des facteurs II, VII et X). Cependant, du fait de la variabilité des thromboplastines utilisées dans les laboratoires pour cette mesure, l’utilisation de l’International Normalized Ratio ou INR est devenue le standard en pratique, avec des valeurs comparables entre les différents laboratoires. Ces AVK ont comme indications la prévention des complications thromboemboliques veineuses (orthopédie), le traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire, la fibrillation auriculaire persistante ou paroxystique, les pathologies valvulaires et les prothèses valvulaires, les coronaropathies à haut risque d’infarctus du myocarde. L’ajustement des posologies est réalisé pour chaque patient afin d’obtenir un INR compris dans une fourchette, définie par l’indication même de l’AVK.

Nouveaux anticoagulants

Inhibiteurs sélectifs du facteur Xa

Le fondaparinux (Arixtra) est déjà largement utilisé et s’administre par voie sous cutanée. Il partage les mêmes indications que les HBPM (héparines de bas poids moléculaire) et ne nécessite pas de surveillance des plaquettes.

Le rivaroxaban (Xarelto) est une médication d’avenir car il s’administre par voie orale, avec une efficacité immédiate. Il peut être utilisé sur le long terme car il se prescrit à posologie unique sans surveillance biologique, et il expose à très peu d’interactions médicamenteuses ou alimentaires. La disparition rapide de l’effet anticoagulant à l’arrêt du traitement est bienvenue car il n’existe pas d’antidote. Il est actuellement indiqué en traitement préventif après chirurgie prothétique de hanche ou de genou.

Inhibiteurs directs de la thrombine

Le dabigatran (Pradaxa) présente les mêmes avantages que le rivaroxaban mais avec des études plus avancées. Il constitue une avancée considérable dans la prévention thromboembolique. En effet sa forme orale permet une utilisation au long cours ; son origine synthétique, l’absence de nécessité de surveillance de la coagulation et des plaquettes et le peu d’interaction médicamenteuse ou alimentaire le placent en première ligne des médications d’avenir.

À ce jour ces molécules ne semblent pas constituer un problème en vue d’une chirurgie cutanée mais nous manquons de recul et aucune étude clinique ou test biologique ne permet l’évaluation du risque de complication hémorragique.

Gestion préopératoire de l’hémostase

La consultation préopératoire est fondamentale et a une valeur médico-légale. Elle va permettre par un interrogatoire précis d’identifier le sujet à risque, de quantifier le risque opératoire et d’organiser les soins en conséquence.

Identification du patient à risque

L’interrogatoire doit rechercher des symptômes évocateurs de thrombopathies en particulier un temps de saignement inhabituellement long, ou l’existence de déficits personnels ou familiaux connus de type hémophilie ou maladie de Willebrand. Une liste exhaustive des traitements médicamenteux quotidiens et occasionnels doit être établie, recherchant la prise d’acide acétylsalicylique, d’AAP, d’AVK, d’AINS (anti-inflammatoire non stéroïdien). Il faudra aussi connaître leurs indications afin de préciser les risques hémorragiques à les poursuivre et thrombotiques potentiels à les interrompre (coronaropathie, fibrillation auriculaire, AVC [accident vasculaire cérébral], etc.).

Le port d’un dispositif implanté de type pacemaker ou défibrillateur doit être renseigné. En effet sa présence justifie de l’utilisation exclusive d’un coagulateur bipolaire.

Les patients porteurs d’endoprothèses coronaires doivent être identifiés car le double traitement par APP nécessite d’être maintenu au moins 4 à 6 semaines après l’implantation d’une EC nue et au moins 6 à 12 mois en cas d’EC pharmacoactive. En cas de traitement par AAP bien conduit, le risque de thrombose aiguë serait le même quelle que soit la nature de l’EC et l’arrêt des AAP est un facteur de risque de thrombose majeur pour tous les stents. La conduite à tenir vis-à-vis de ces patients est de poursuivre le double traitement AAP par acide acétylsalicylique et clopidogrel [1].

Évaluation de la balance risque hémorragique et risque thrombotique

L’analyse du risque hémorragique doit prendre en compte le terrain du patient, son âge, la localisation anatomique de la lésion (face versus membres et tronc) et la nature du geste chirurgical envisagé. Les greffes et les lambeaux présentent en effet un risque hémorragique supérieur par rapport aux exérèses sutures simples [2]. Pour un résultat équivalent, il faudra privilégier le geste nécessitant un moindre décollement.

Concernant les médicaments anticoagulants, le risque hémorragique en chirurgie dermatologique est diversement apprécié selon les séries de la littérature. Jusqu’alors, le praticien devait gérer le dilemme entre interrompre le traitement hypocoagulant en exposant le patient aux risques thrombotiques, ou le poursuivre avec un risque hémorragique per et postopératoire.

Sous APP, le risque hémorragique de la chirurgie dermatologique d’exérèse et de réparation cutanée ne semble pas majoré. Dans une étude prospective, Bartlet [3] a montré qu’il n’y avait pas de différence significative entre les complications hémorragiques mineures ou majeures dans le groupe de patients opérés sous aspirine par rapport au groupe témoin. De même Danino [4] a confirmé que l’arrêt de l’acide acétylsalicylique ou du clopidogrel ne présentait pas d’intérêt pour des exérèses chirurgicales en termes de complications hémorragiques et de qualité de cicatrisation. Cette étude prospective randomisée sur 60 patients sous AAP au long cours, opérés d’une tumeur cutanée, comparait un premier groupe où le traitement a été interrompu et un second où un relais par héparine de bas poids moléculaire fractionnée a été réalisé. Elle n’a montré aucune différence significative en termes de complications postopératoires ou de cicatrisation entre les deux groupes. Dans une étude prospective, Kramer et al. n’ont pas retrouvé d’augmentation des complications hémorragiques lors de chirurgie d’exérèse cutanée mineure chez 228 patients sous aspirine et 32 sous clopidogrel, comparativement au groupe témoin [5]. Dans une étude prospective concernant 3 788 actes consécutifs d’exérèse dont 232 sous AAP, Amici et al. ont montré une association significative entre traitement AAP et complication hémorragique avec un OR (Odds Ratio) à 2,25 (intervalle de confiance IC : 1,43 à 4,44) [2]. Ce risque était significativement associé à la réalisation d’un geste de type plastie ou greffe comparativement à une exérèse simple et à une durée d’intervention supérieure à 24 minutes (médiane).

Dans une grande étude rétrospective sur 10 ans, Dhiwakar [6] a montré que l’aspirine augmentait le risque hémorragique dans les plasties de la face et du cou avec un risque qui restait faible mais significativement plus élevé (2,2 %) chez les patients sous aspirine comparativement au groupe témoin (0,1 %).

Le risque hémorragique lié à la prise d’AAP lors d’une chirurgie cutanée varie selon les différentes études. S’il est significatif, il reste faible et les complications liées à l’arrêt des AAP, potentiellement graves, doivent inciter à la poursuite de ce traitement.

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