36. Hémorragie de la délivrance
Définition et physiologie
Il s’agit d’une vraie urgence responsable de trop nombreuses morts maternelles.
Le terme hémorragie de la délivrance est un terme inexact, il faudrait plutôt parler d’hémorragie du post-partum car la définition exacte est saignement supérieur à 500 mL dans les 24 heures qui suivent l’accouchement, même si en pratique la grande majorité surviennent dans les deux heures qui suivent l’accouchement.
Il faut se méfier des pièges de ces situations :
• on a toujours tendance à sous-estimer des saignements au cours d’un accouchement. La tolérance maternelle à l’hémorragie est très bonne avec une tension artérielle qui reste stable jusqu’à une perte de sang d’un litre; ce n’est qu’à ce moment que l’on observe une chute de la tension artérielle.
• un autre piège est le saignement modéré mais continu, qui n’attire pas forcément l’attention.
Normalement après l’accouchement, une fois que la patiente est délivrée et que la cavité utérine est vide, l’utérus va se contracter et réaliser son hémostase en comprimant les vaisseaux qui saignent. En effet lors du décrochage du placenta, il rompt toutes ses connexions vasculaires materno-placentaires mettant à nu une multitude de vaisseaux.
Étiologie
Causes utérines
Obstacle mécanique empêchant la bonne rétraction utérine :
• placenta décollé mais non délivré;
• placenta enchatonné, c’est-à-dire coincé au niveau du col utérin à cause d’une rétraction utérine trop précoce;
• rétention d’un fragment de placenta ou de membranes;
• placenta accreta ou percretta : le placenta a infiltré le myomètre faisant disparaître le plan de clivage;
• fibrome (s) utérin (s).
Atonie utérine secondaire à :
• un travail long avec utilisation de doses massives de Syntocinon entraînant un épuisement du muscle utérin;
• une surdistension utérine entraînant une faible capacité de l’utérus à se rétracter dans le cadre :
– d’un macrosome;
– d’un hydramnios;
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