4. La sous-muqueuseSous-muqueuse – située juste en dessous de l’urothélium, elle est aussi active métaboliquement et agit de concert avec l’urothélium et participe à son action clé.

La base de la vessie s’étend en cercle à partir des méats urétéraux. Cette région comporte le trigone, petit triangle musculaire compris entre les deux orifices urétéraux et le col vésical. Le trigone comprend un réseau nerveux complexe. Au-dessus des méats urétéraux se trouve la vessie mobile.

Urètre et appareils sphinctériens

L’urètre a deux fonctions principales :

fournir un mécanisme de continence efficace pour l’essentiel du temps (phase de remplissage) ;

permettre la vidange efficace de la vessie avec un minimum de résistance (phase de vidange).

Une autre fonction de l’urètre, semble-t-il, mais qui reste hypothétique, est de fournir un rétrocontrôle qui pourrait avoir une influence importante sur la fonction vésicale. La couche muqueuse la plus interne, dans les deux sexes, est organisée en plis longitudinaux et, durant la phase de remplissage, tandis que l’urètre est « fermé », cela apparaît dans une configuration étoilée à la coupe. Une telle configuration permet une distension notable, nécessaire quand l’urètre « s’ouvre ».

La couche sous-muqueuse contient un réseau vasculaire peut-être impliqué dans le maintien d’un « urètre fermé » par la transmission des tensions des muscles urétraux aux plis muqueux.

Outre les évidentes différences anatomiques, il existe d’importantes différences dans la configuration même des appareils sphinctériens entre hommes et femmes (figure 2.2).

Figure 2.2

Anatomie du bas appareil dans les deux sexesAppareil urinairestructureFemmeanatomie du bas appareil urinaireHommeanatomie du bas appareil urinaire.

Le tableau 2.1 compare la longueur d’urètre, prostate et deux puissants appareils sphinctériens compris, de l’homme à l’unique appareil sphinctérien, avec un col faible mais aussi un urètre plus court de la femme.

**Tableau 2.1** Comparaison des appareils sphinctériens masculin et fémininHommeappareils sphinctériensFemmeappareil sphinctérien – montrant pourquoi les femmes sont plus susceptibles de développer une insuffisance sphinctérienne et donc une incontinence urinaire
	Homme	Femme
Appareil proximal du col vésical	Puissant	Faible
Appareil distal du col vésical/appareil sphinctérien urétral (chez la femme)	Puissant	Sensible aux influences extérieures telles que l’insuffisance du plancher pelvien et les atteintes ou la dénervation dues à l’accouchement
Prostate	Augmente la résistance sous-vésicale	Absente
Urètre	Long	Court (3,5 cm environ)

Appareils sphinctériens de l’homme

Chez l’homme existent deux appareils sphinctériens importants :

un appareil proximal « du col vésical » ;

un appareil distal au niveau de l’apex prostatique.

Le sphincter proximal du col vésical masculin fournit un puissant mécanisme de maintien de la continence urinaire, mais aussi de prévention de l’éjaculation rétrograde de sperme au cours de l’activité sexuelle. Chez les patients avec atteinte du sphincter distal (par exemple au cours d’une rupture associée à une fracture du bassin), la continence peut être maintenue exclusivement par le mécanisme du col vésical. Structurellement, il s’agit d’une puissante couche de fibres musculaires disposées en cercle.

L’appareil sphinctérien distal est aussi très important, comme le prouve sa capacité à maintenir la continence lorsque l’appareil proximal a été rendu totalement incompétent par une incision cervicale ou une prostatectomie. Il est réduit aux 3 à 5 mm d’épaisseur de la paroi urétrale de l’urètre membraneux depuis le veru montanum jusqu’à la partie la plus distale de l’urètre membraneux. Il est constitué essentiellement de musculature striée en externe, capable de maintenir la contraction indispensable à la continence, et dans une moindre mesure de musculature lisse en interne.

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