2. Fondements morphologiques, fonctionnels et du contrôle du bas appareil urinaire
Introduction
▪ le haut appareil – comportant les reins et les uretères ;
▪ le bas appareil – comportant la vessie et l’urètre.
Cela consiste en un système très sophistiqué de conduites et de réservoir qui fait de la production involontaire et continue d’urine par les reins une émission intermittente et volontaire (la miction en un lieu et en un temps convenables).
Une compréhension plus grande de la morphologie, de la fonction et du contrôle du bas appareil urinaire est indispensable pour l’interprétation correcte des bilans urodynamiques.
Reins et uretères
Les deux reins produisent en continu plus de 0,5 ml d’urine par kg de poids corporel et par heure (soit 35 ml horaire pour 70 kg) quand ils fonctionnent correctement et sont hydratés normalement. Cette urine s’écoule dans le système collecteur du rein puis dans les uretères.
Les uretères fonctionnent à basse pression comme des conduites distensibles douées d’un péristaltisme interne, pour amener les urines des reins jusqu’à la vessie. À l’extrémité de chaque uretère, l’urine fait issue dans la vessie par les méats urétérovésicaux. Chacun des méats, dans les conditions physiologiques, permet le passage des urines dans un seul sens et comporte un mécanisme empêchant le retour des urines depuis la vessie vers les uretères. Cela sert à protéger le haut appareil du régime de pression élevé rencontré dans la vessie au cours de la vidange, et des infections.
Vessie
La vessie est un organe creux et musculaire avec deux fonctions principales :
D’un point de vue histologique, la vessie est composée de quatre couches distinctes :
1. La séreuseSéreuse – une couche externe faite de tissu conjonctif adventiciel.
2. Le détrusorDétrusor, muscle – une couche musculaire intermédiaire, fonctionnant comme un syncytium fonctionnel fait de fibres musculaires entrelacées dans toutes les directions.
3. L’urothéliumUrothélium – une couche interne faite de cellules transitionnelles épithéliales formant une barrière élastique, imperméable à l’urine et avec un métabolisme élevé et un rôle important dans le contrôle de la fonction vésicale (figure 2.1).
4. La sous-muqueuseSous-muqueuse – située juste en dessous de l’urothélium, elle est aussi active métaboliquement et agit de concert avec l’urothélium et participe à son action clé.
Urètre et appareils sphinctériens
L’urètre a deux fonctions principales :
▪ fournir un mécanisme de continence efficace pour l’essentiel du temps (phase de remplissage) ;
▪ permettre la vidange efficace de la vessie avec un minimum de résistance (phase de vidange).
Une autre fonction de l’urètre, semble-t-il, mais qui reste hypothétique, est de fournir un rétrocontrôle qui pourrait avoir une influence importante sur la fonction vésicale. La couche muqueuse la plus interne, dans les deux sexes, est organisée en plis longitudinaux et, durant la phase de remplissage, tandis que l’urètre est « fermé », cela apparaît dans une configuration étoilée à la coupe. Une telle configuration permet une distension notable, nécessaire quand l’urètre « s’ouvre ».
La couche sous-muqueuse contient un réseau vasculaire peut-être impliqué dans le maintien d’un « urètre fermé » par la transmission des tensions des muscles urétraux aux plis muqueux.
Outre les évidentes différences anatomiques, il existe d’importantes différences dans la configuration même des appareils sphinctériens entre hommes et femmes (figure 2.2).
Le tableau 2.1 compare la longueur d’urètre, prostate et deux puissants appareils sphinctériens compris, de l’homme à l’unique appareil sphinctérien, avec un col faible mais aussi un urètre plus court de la femme.
| Homme | Femme | |
|---|---|---|
| Appareil proximal du col vésical | Puissant | Faible |
| Appareil distal du col vésical/appareil sphinctérien urétral (chez la femme) | Puissant | Sensible aux influences extérieures telles que l’insuffisance du plancher pelvien et les atteintes ou la dénervation dues à l’accouchement |
| Prostate | Augmente la résistance sous-vésicale | Absente |
| Urètre | Long | Court (3,5 cm environ) |
Appareils sphinctériens de l’homme
Chez l’homme existent deux appareils sphinctériens importants :
▪ un appareil proximal « du col vésical » ;
▪ un appareil distal au niveau de l’apex prostatique.
Le sphincter proximal du col vésical masculin fournit un puissant mécanisme de maintien de la continence urinaire, mais aussi de prévention de l’éjaculation rétrograde de sperme au cours de l’activité sexuelle. Chez les patients avec atteinte du sphincter distal (par exemple au cours d’une rupture associée à une fracture du bassin), la continence peut être maintenue exclusivement par le mécanisme du col vésical. Structurellement, il s’agit d’une puissante couche de fibres musculaires disposées en cercle.
L’appareil sphinctérien distal est aussi très important, comme le prouve sa capacité à maintenir la continence lorsque l’appareil proximal a été rendu totalement incompétent par une incision cervicale ou une prostatectomie. Il est réduit aux 3 à 5 mm d’épaisseur de la paroi urétrale de l’urètre membraneux depuis le veru montanum jusqu’à la partie la plus distale de l’urètre membraneux. Il est constitué essentiellement de musculature striée en externe, capable de maintenir la contraction indispensable à la continence, et dans une moindre mesure de musculature lisse en interne.
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