7. Fibromes utérins
Définition et physiologie
• Fibrome ou léiomyome : tumeur bénigne de l’utérus se développant à partir d’une fibre musculaire du myomètre aboutissant à une masse arrondie, bien limitée, se développant dans le myomètre.
• Fibrome sous-muqueux : localisé sous la muqueuse utérine, bombant dans la cavité utérine, soit sessile c’est-à-dire à large base d’implantation, soit pédiculé comme un polype.
• Fibrome interstitiel : dans l’épaisseur du myomètre, avec du myo-mètre sain entre le fibrome et l’endomètre et la séreuse.
• Fibrome transmural : en contact avec l’endomètre d’une part, et la séreuse d’autre part.
• Fibrome sous-séreux : situé en périphérie de l’utérus, soit sessile, soit pédiculé.
Épidémiologie
Les fibromes utérins touchent 20 % des femmes de 30 ans et 50 % des femmes de 50 ans. Les femmes noires ont un risque relatif multiplié par 3,4.
Physiopathologie
Tumeurs se développant dans un contexte d’hyperœstrogénie relative (obésité, préménopause, insuffisance lutéale) ou réelle (traitement par œstrogènes seuls : à bannir formellement!). Elles sont donc fréquemment associées à une hyperplasie de l’endomètre.
Diagnostic
Seulement 20 à 50 % des fibromes seront symptomatiques.
Signes fonctionnels
• Métrorragies surtout, soit par saignement de la muqueuse utérine hyperplasique, soit par érosion de la périphérie d’un myome sous-muqueux.
• Ménorragies.
• Hyperménorrhée et spanioménorrhée.
• Polyménorrhée.
• Ménométrorragie.
• Douleurs pelviennes ou sensation de pesanteur.
• Augmentation du volume de l’abdomen.
• Signes de compression urinaire : pollakiurie, rétention aiguë d’urine ou incontinence urinaire d’effort.
Examen clinique
Selon la taille et la localisation du fibrome, il peut être normal.
Il peut aussi révéler une masse pelvienne à la palpation abdominale ou au TV.
Examens complémentaires
▸ Échographie pelvienne
Par voie abdominale ou endovaginale, elle confirme le diagnostic en visualisant une masse en général hypoéchogène, homogène à contours réguliers avec une vascularisation en corbeille partant d’un pédicule artériel au doppler. De plus, elle permet de localiser les fibromes, de les compter et de les mesurer pour choisir éventuellement le type d’intervention à proposer à la patiente.
L’échosonographie consiste à injecter de l’eau stérile ou du sérum physiologique dans la cavité utérine puis de reconstruire en 3 dimensions la cavité utérine. Cet examen permet de localiser précisément l’implantation des fibromes, d’évaluer leur impact sur la cavité utérine.
▸ Hystéroscopie
Si le fibrome est sous-muqueux, l’hystéroscopie visualise le fibrome bombant dans la cavité utérine. Elle permet également d’y associer une résection en passant en hystéroscopie opératoire.
▸ Hystérosalpingographie
Hystérosalpingographie en première moitié de cycle en cas de stérilité associée : elle permet de visualiser une cavité utérine agrandie ou soufflée avec une lacune intracavitaire, permanente, régulière à bords nets. Elle permet également de vérifier la perméabilité tubaire. Elle ne permet pas de visualiser les myomes sous-séreux.
Évolution
Les fibromes peuvent rester asymptomatiques puis régresser au cours de la ménopause, ou au contraire ils peuvent devenir symptomatiques avec des métrorragies, et se compliquer.
Anémie ferriprive
À cause des métrorragies chroniques pouvant être abondantes.
Nécrobiose aseptique d’un fibrome
En particulier au cours de la grossesse se manifestant alors par :
• fièvre à 38–38,5°C;
• douleurs pelviennes pouvant être intenses;
• métrorragies noirâtres.
Au TV et à la palpation utérine : les fibromes apparaissent ramollis et très douloureux.
À l’échographie : image en cocarde, zone centrale de nécrose avec un halo hypoéchogène d’œdème limité par un myomètre d’échogénicité normale.
Traitement : antalgique puis chirurgie à distance après l’accouchement.
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