Récupération neurologique complète

Il s’agit en général de déformations plutôt dues à un alitement prolongé dans le cadre de la réanimation qu’à un déficit transitoire neurologique.

Le tableau clinique le plus fréquent est le pied équin avec griffe d’orteils associé ou non à une composante varisante. L’équin est en général mixte, à la fois un équin d’arrière-pied (secondaire à une rétraction des muscles gastrocnémiens et du soleus) et un équin d’avant-pied avec une fermeture de l’arche médiale et rétraction de l’aponévrose plantaire aggravée par la griffe d’orteils souvent associée (figure 1).

Figure 1 Pied équin creux avec une rétraction des muscles intrinsèques et courts fléchisseurs responsable du pied creux et de la flexion des articulations métatarsophalangiennes.

La correction peut être réalisée par des allongements du tendon d’Achille et du long fléchisseur des orteils, une désinsertion du court fléchisseur et du carré plantaire ainsi qu’une aponévrotomie plantaire.

Les griffes d’orteils sont le plus souvent mixtes, à la fois extrinsèques par rétraction des muscles longs fléchisseurs de l’hallux et des orteils et intrinsèques avec une composante de rétraction sur les muscles courts fléchisseurs.

Le varus est principalement dû à l’équin et rarement à une rétraction associée du muscle tibial postérieur.

Le traitement classique associe une ténotomie percutanée d’Achille [1], puisqu’il n’y a pas de risque d’hypercorrection (le patient n’ayant pas d’hypertonie), un allongement des muscles longs fléchisseurs et une libération plantaire.

La rétraction en général importante des muscles longs fléchisseurs, qui s’aggrave par l’effet ténodèse après correction de l’équin, nécessite de faire un allongement des longs fléchisseurs à la plante ainsi qu’une désinsertion proximale du court fléchisseur ou une ténotomie intramusculaire, une désinsertion du carré plantaire, un allongement en Z du long fléchisseur de l’hallux et du long fléchisseur des orteils [2].

Dans le cas où il y a une composante de varus, il convient d’évaluer la réduction du varus après la correction de l’équin. S’il persiste, il peut être nécessaire de faire un allongement du tendon tibial postérieur, mais il faut être prudent pour éviter, lors de la mise en charge, un pied plat par effondrement de l’arche médiale. Si le varus persiste dans l’articulation sous-talienne malgré l’allongement, une triple arthrodèse est indiquée.

Hémiplégie spastique

Ce sont les déformations qui rejoignent les séquelles d’hémiplégie secondaire à un accident vasculaire cérébral. Le tableau le plus fréquent est le pied varus équin spastique plus ou moins fixé [1–4]. La prise en charge de plus en plus précoce des patients par injection de toxine botulique ou par phénolisation [4] conduit à différentes déformations des pieds :

• • un équin qui est soit purement spastique (s’il est pris précocement), soit mixte à la fois spastique sur le soléaire et rétracté sur les gastrocnémiens ; en effet, les gastrocnémiens ont une tendance à se rétracter plus tôt que le soléaire. Quand les muscles sont spastiques et que la toxine a montré ses limites thérapeutiques, on pratiquera une neurotomie sélective du nerf supérieur du soléaire et du nerf des deux gastrocnémiens. Si les gastrocnémiens sont rétractés, on associera à la neurotomie du nerf supérieur du soléaire un allongement de la lame des gastrocnémiens [5] ;
  
• • un varus en général dynamique, plus souvent dû au muscle tibial antérieur qu’au muscle tibial postérieur, pour lequel il est nécessaire de faire un rééquilibrage par un transfert de la moitié du tendon tibial antérieur éventuellement associé à une triple arthrodèse (sous-talienne, talonaviculaire et calcanéocuboïdienne) s’il n’existe aucun muscle valgisant pour assurer une stabilisation de la cheville [2] ;
  
• • une griffe d’orteils qui peut être mixte, spastique ou rétractée : la griffe nécessite une prise en charge prudente qui dépend du caractère dystonique ou non des extenseurs. S’il n’existe pas d’extenseurs, on fera une ténotomie à la base des fléchisseurs. S’il existe un extenseur, en particulier de l’hallux, il faut soit faire une neurotomie, soit faire un allongement tendineux avec suture. L’arthrodèse de l’interphalangienne est éventuellement associée s’il existe une raideur de l’interphalangienne non réductible par le simple geste tendineux ;
  
• • les cas particuliers du pied plat valgus séquellaire des anciens traumatismes crâniens : en général, les pieds plats valgus sont rarement dus à des dystonies ou des hypertonies des muscles valgisants, comme on peut en rencontrer chez les insuffisants moteurs cérébraux. Il s’agit le plus souvent de patients qui présentent un pied plat valgus sur un « Achille court », qu’il soit spastique ou rétracté, avec dislocation progressive du médio-pied. Le traitement consiste à corriger la cause soit par un allongement du tendon d’Achille, soit par le traitement de la spasticité du triceps si celui-ci est purement hypertonique. Quant à la déformation en valgus, si celle-ci a une répercussion importante et ne pourrait être correctement compensée après détente du triceps, il est nécessaire de réaliser une triple arthrodèse [6].