Introduction

Le pied en Z a été décrit pour la première fois par McCormick et Blount en 1949 [1]. Appelé aussi pied serpentin [2] ou skew foot [3], c’est une déformation du médio-/avant-pied sans définition nosologique précisément décrite dans une littérature peu abondante. Il s’agit d’une pathologie rare. Kite [2] n’en a dénombré que 9 parmi 400 pieds qualifiés de métatarsus varus.

Afin d’apporter des éléments dans la compréhension de cette pathologie, nous avons étudié une série non encore publiée de 49 pieds.

Étiologie

Il n’existe pas d’étiologie univoque. Il peut s’agir d’une pathologie congénitale dont le diagnostic est fait à la naissance. Dans ce cas, la déformation peut être idiopathique ou survenir sur un terrain syndromique avec anomalie des parties molles comme le syndrome de Marfan, le nanisme diastrophique, une arthrogrypose, un syndrome de Protée ou de Larsen, par exemple [4,5]. Il peut aussi s’agir d’une déformation acquise, après traitement d’un pied convexe congénital ou d’un pied bot varus équin congénital. Cette déformation est complètement distincte du métatarsus adductus ou varus, contrairement à l’opinion de certains auteurs qui les décrivent dans un cadre nosologique commun.

Examen clinique

Chez le nouveau-né, le pied en Z ressemble à un métatarsus varus avec concavité plus ou moins importante du bord médial du pied et convexité de son bord latéral. Il n’existe pas de déformation dans le plan frontal ni sagittal. L’élément pathognomonique est une bosse dorsolatérale du médio-pied correspondant aux os cunéiformes intermédiaire et latéral, ce qui élimine le diagnostic de métatarsus varus (figure 1).

Figure 1 Bosse dorsale bien visible chez un enfant âgé de 6 ans.

Chez l’enfant ayant acquis la marche, le pied en Z est caractérisé par une concavité angulaire du bord médial du pied. De facto, le bord latéral est convexe. Il n’existe pas de perturbation dans le plan frontal. Les amplitudes de pronation et supination de l’avant-pied ne sont pas perturbées. Un valgus de l’arrière-pied, rapporté par plusieurs auteurs [1,3–5], est inconstant et ne fait pas partie à proprement parler de la déformation qui concerne le médio-/avant-pied. Une composante de creux médial peut être rencontrée et constitue le seul défaut sagittal. Enfin, une mobilité excessive de cheville a été décrite par Lloyd-Roberts [6]. Celle-ci est corrélée à une anomalie radiologique décrite plus loin, qui peut expliquer un valgus.

Le signe fonctionnel principal est une difficulté au chaussage.

Radiographie

S’agissant d’une déformation siégeant dans le plan transversal, l’incidence dorsoplantaire est la plus informative. Les éléments caractéristiques sont une adduction angulaire de la colonne médiale siégeant dans l’articulation de Lisfranc avec une subluxation cunéométatarsienne du premier rayon [7] quasiment constante, comme l’ont montré Hubbard et al. [8] avec l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Le cunéiforme médial est trapézoïdal à base latérale [5]. Il est dédoublé non exceptionnellement. Cette subluxation peut induire l’apparition d’une néofacette articulaire entre la base du 1^er métatarsien et la face médiale du cunéiforme médial. Cette véritable plicature de la colonne médiale réalise un télescopage avec désorganisation du médiotarse générant un alignement entre l’axe longitudinal du 1^er métatarsien, les trois os cunéiformes et le cuboïde. En aval, les métatarsiens latéraux suivent la déformation du 1^er rayon avec une adduction et une structuralisation réalisant une incurvation métaphysodiaphysaire proximale et parfois une fracture du fatigue du 5^e métatarsien. En amont, le naviculaire se trouve refoulé sur le versant latéral de la tête du talus. L’étude des axes longitudinaux du talus et du premier métatarsien donne des informations sur l’architecture du pied. La latéralisation du médio-/avant-pied par rapport à l’arrière-pied entraîne un décalage du 1^er métatarsien en dehors, en accord avec Javish et al. [5]. Ces deux axes peuvent être parallèles ou former un angle dans le sens de l’adduction, sans que le second cas corresponde à une aggravation du premier (figures 2a et 2b). La seconde configuration des deux axes semble plus sévère que la première. Cet angle devient de plus en plus aigu pour aboutir à la forme ultime à une juxtaposition de ces deux axes qui sont parallèles mais avec une baïonnette, l’axe de M1 étant plus médial que celui du talus [9]. Il n’existe pas d’anomalie des rapports entre le calcaneus et le talus. L’existence d’une augmentation de la divergence talocalcanéenne est une association fortuite. Javish et al. [5] décrivent une aggravation de la déformation proportionnelle à celle de la divergence talocalcanéenne, que nous n’avons pas observée. Enfin, il n’existe le plus souvent pas d’anomalie médiotarsienne (abduction médiotarsienne), contrairement à ce que suggèrent Napiontek et al. [9] et Berg et al. [10]. En effet, dans la grande majorité des cas, les bords latéraux du calcaneus et du cuboïde sont alignés (figure 2b).