Pied du polyhandicapé

R. Seringe¹, 1 Université Paris-Descartes, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris.

Le sujet polyhandicapé associe à une déficience mentale profonde un handicap moteur et très souvent d’autres handicaps. Sa prévalence est d’environ 2 pour 1000. Les causes anténatales d’origine cérébrale correspondent à la très grande majorité des cas, de sorte que la fréquence des naissances d’enfants polyhandicapés n’a pas diminué de façon notable malgré l’amélioration indiscutable de la prise en charge obstétricale.

L’enfant polyhandicapé, bien souvent infirme moteur d’origine cérébrale dans la forme tétraplégique grabataire, est sujet à de nombreuses déformations orthopédiques. Celles-ci sont dominées par l’atteinte des hanches et du rachis, qui conditionne les possibilités de la station assise, qui rend inconfortable le décubitus et difficiles les soins d’hygiène.

Les déformations des pieds sont plus rares, souvent moins gênantes, mais dans certains cas, l’importance de la déformation entraîne des douleurs, des lésions cutanées et parfois même des ulcérations, et enfin l’impossibilité de trouver un chaussage simple et de coût raisonnable. La prise en charge des déformations des pieds chez les sujets polyhandicapés passe au second plan derrière les autres problèmes orthopédiques, mais aussi derrière les efforts qui sont faits pour augmenter les moyens de communication et pour traiter les défaillances multiviscérales.

Physiopathologie des déformations orthopédiques

Plusieurs facteurs concourent à la genèse des déformations : les perturbations du tonus musculaire, le déséquilibre de la force musculaire, les troubles de l’équilibre, de la coordination ainsi que les réactions athétosiques dyskinétiques, certaines postures prolongées nocturnes ou diurnes pérennisant les limitations articulaires ou les attitudes vicieuses, les perturbations de fonctionnement des cartilages de croissance sous l’effet des postures asymétriques, la non-acquisition de la marche qui supprime les sollicitations mécaniques normales sur les cartilages de croissance et sur l’équilibre musculaire.

Les déformations les plus fréquentes

L’évolution spontanée du pied du polyhandicapé se fait bien souvent en équin, dont la prévention est relativement facile par des attelles maintenant les pieds à angle droit [1].

Dans certains cas, l’équin n’est pas direct, car il s’accompagne d’un varus pour lequel la prévention est du même ordre, mais si l’attitude vicieuse est négligée, on peut observer une déformation en varus équin allant même jusqu’à la subluxation de l’articulation transverse du tarse avec saillie sous-cutanée de la tête du talus et de la grande apophyse du calcaneus : les conflits cutanés sont alors fréquents, rendant très difficile le chaussage.

Dans d’autres cas, l’équinisme s’accompagne d’une déformation inverse en valgus, planus et abduction. Là encore, la prévention repose sur les attelles maintenant les pieds à angle droit mais en cas de forme négligée, on peut aboutir à une déformation extrême avec une subluxation puis une luxation du bloc calcanéopédieux à côté de l’unité talo-tibio-fibulaire. Cette déformation peut même s’accentuer dans le médio-avant-pied, par abduction dans les articulations calcanéocuboïdienne et talonaviculaire. Les conflits cutanés sont sur le bord médial du pied, à la plante du pied et peuvent également être sources de douleurs, de rougeurs, d’ulcérations cutanées et de difficultés de chaussage.

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