2. Diagnostic
CLINIQUE
Comment mener un examen clinique des seins?
L’interrogatoire, en particulier lors de la première consultation, doit recueillir un grand nombre de notions sur les antécédents et les facteurs de risque. De même, l’examen physique, mené dans plusieurs positions, de façon bilatérale, symétrique et comparative, sera effectué de façon aussi systématique.
Les principaux signes cliniques à rechercher comme étant particulièrement évocateurs d’un cancer sont les suivants :
À l’inspection, éventuellement à jour frisant, en position debout et assise, on recherchera la présence d’un méplat cutané, d’une inflammation localisée ou diffuse, d’une rétraction cutanée ou mamelonnaire d’apparition récente, d’une anomalie cutanée mamelonnaire, d’une asymétrie récente, d’un aspect de «peau d’orange», ou la présence de nodules dermo-épidermiques (nodules dits «de perméation»).
À la palpation, effectuée les doigts bien à plat, on recherchera l’existence d’un ou plusieurs nodules dont les caractères évocateurs de malignité sont les suivants :
• irrégularité, mauvaise limitation;
• adhérence cutanée ou profonde;
• consistance ferme voire dure;
• il importe de consigner la taille, la localisation et les principales caractéristiques cliniques de ce(s) nodule(s) sur un schéma :
– la taille doit être mesurée de façon aussi précise que possible, en millimètres,
– la localisation doit être effectuée en respectant la nomenclature usuelle : supéro-externe, supéro-interne, inféro-externe, inféro-interne, central ou rétro-aréolaire, axillaire. Par exemple, une lésion siégeant à la verticale du mamelon ne doit pas être décrite comme siégeant dans le quadrant inférieur, mais à l’union des quadrants inférieurs;
• existence d’un écoulement mamelonnaire d’autant plus évocateur qu’il serait uni-orificiel et sanglant ;
• présence éventuelle d’adénopathies par la palpation des creux axillaires en notant le cas échéant leur taille et leur mobilité.
L’ensemble de ces données cliniques permettra d’orienter l’étape diagnostique ultérieure après réalisation d’une mammographie et d’une échographie. Toutefois, le diagnostic éventuel de cancer du sein reste un diagnostic anatomopathologique : une hypothèse étiologique radioclinique doit impérati- vement être corroborée ou infirmée par une preuve histocytologique.
Que faire devant un écoulement mamelonnaire?
Un écoulement mamelonnaire doit faire la preuve formelle de sa bénignité ou de sa malignité. Avant tout, il faut déterminer 2 éléments-clefs :
• l’écoulement est-il uni- ou bilatéral?
• est-il ou non sanglant?
Un écoulement clair ou lactescent bilatéral est en général sans signification pathologique locale et engage à rechercher une hyperprolactinémie d’origine médicamenteuse ou endogène.
À l’opposé, un écoulement unilatéral, surtout si uni-orificiel et sanglant est a priori suspect et doit être exploré. Une pathologie maligne n’est retrouvée que dans 5 % des cas.
Clinique
Déterminer la position du galactophore responsable, en reproduisant l’écoulement par expression du sein. Noter cette position sur un schéma ou par notation horaire (important si l’écoulement venait à se tarir).
Faire un étalement sur lame du produit d’écoulement, fixer et envoyer au labo- ratoire comme un frottis ou une cytoponction (valeur d’orientation : aucune signification si négatif).
Imagerie
La mammographie conventionnelle : bien que non spécifique, l’association d’une zone nodulaire même banale ou d’un foyer de microcalcifications avec un écoulement uni-orificiel est suspecte, surtout si l’image se projette dans la zone présumée de l’origine de l’écoulement.
L’échographie : elle peut montrer une ectasie galactophorique et parfois une image intraluminale si l’appareil a une définition suffisante.
La galactographie : elle est de réalisation difficile, parfois douloureuse, et de contribution inconstante. Elle peut montrer une image d’amputation partielle ou totale de la lumière du galactophore.
Chirurgie
La chirurgie est le plus souvent indispensable au diagnostic et permet :
• de tarir l’écoulement qui est souvent très mal vécu.
Techniquement, il s’agit d’une pyramidectomie, consistant en l’ablation en bloc du galactophore pathologique entre le mamelon et la périphérie.
Il est nécessaire d’avoir en préopératoire une certitude sur la position du galactophore responsable.
Il est déconseillé de faire un examen histologique extemporané car les lésions sont souvent millimétriques. Le diagnostic prendra donc plusieurs jours.
La cicatrice est péri- voire intra-aréolaire, souvent peu visible.
Que faire devant une rétraction mamelonnaire?
La rétraction mamelonnaire est un symptôme hautement évocateur de cancer du sein, surtout si elle est unilatérale et d’apparition récente.
Elle engage à rechercher activement une lésion mammaire par les moyens habituels cliniques et radiologiques.
En cas de négativité, l’origine de la rétraction est souvent une pathologie inflammatoire chronique ancienne. Une surveillance très attentive est toutefois nécessaire pour ne pas méconnaître une lésion maligne débutante.
Dans le cas d’une rétraction sans caractère originellement pathologique prouvé, et en particulier dans les rétractions congénitales, il existe parfois une demande de correction, soit dans un but purement esthétique, soit en raison d’une gêne à l’allaitement. L’indication peut également provenir de l’existence de lésions de macération locale due à la rétraction.
Cette correction chirurgicale entraîne parfois une impossibilité d’allaitement car elle peut nécessiter une section de plusieurs canaux galactophores terminaux.
Qu’est-ce qu’un cancer inflammatoire?
En France, la définition d’un tel cancer est essentiellement clinique et correspond aux classifications PEV 2 et PEV 3.
Il s’agit d’une entité représentant de 5 à 10 % des cancers du sein, se caractérisant par une évolution rapide et agressive, dont le pronostic, dominé par lerisque métastatique, reste très sévère.
Les principaux éléments du diagnostic associent :
• manifestations inflammatoires cutanées d’évolution récente et rapide, soit isolées, soit associées à la perception d’un ou plusieurs nodules : œdème, érythème, chaleur cutanée, localisés ou diffus à l’ensemble de la glande, pouvant réaliser dans ce cas l’aspect classique de mastite carcinomateuse. Le diagnostic peut être difficile avec une mastite infectieuse ou avec une mastite à plasmocytes ou ectasie canalaire sécrétante;
• en mammographie : on peut noter un épaississement cutané localisé ou diffus, associé à une glande mammaire très dense, se traduisant par une opacité diffuse, relativement uniforme, pouvant masquer les signes tumoraux classiques;
• l’échographie occupe une place de choix, pouvant permettre de localiser la tumeur et de guider un éventuel geste biopsique.
Le diagnostic anatomopathologique sera porté après biopsie le plus souvent à l’aiguille. Il s’agit généralement de carcinomes canalaires infiltrants de haut grade histopronostique (SBR III) et dont les récepteurs hormonaux sont en règle négatifs.
Principes thérapeutiques
Les carcinomes inflammatoires constituent une entité clinique tout à fait à part dans le cadre des tumeurs malignes du sein et doivent être considérés comme une maladie d’emblée générale imposant une chimiothérapie première. Il s’agit d’une urgence thérapeutique.
La séquence thérapeutique la plus consensuelle associe un protocole chimiothérapique d’induction comportant une association d’anthracycline et de taxane associée à du trastuzumab en cas de surexpression d’HER2 (environ 40 %) suivie d’un traitement locorégional associant la plupart du temps une mastectomie avec ou sans radiothérapie, complétées par une chimiothérapie adjuvante et une hormonothérapie ou du trastuzumab en fonction de l’expression des RH et d’HER2.
L’introduction de la chimiothérapie dans la stratégie thérapeutique a permis d’améliorer la survie sans récidive à 5ans des formes inflammatoires puisque de 5 % après traitement locorégional exclusif, elle se situe désormais aux environs de 40 à 50 %.
L’intérêt de traitements ciblés notamment anti-angiogéniques est en cours d’investigation dans cette indication.
IMAGERIE
Comment peut-on juger de la qualité d’une mammographie?
La mammographie est l’examen paraclinique de référence pour le diagnostic de cancer du sein.
La qualité d’une mammographie dépend de multiples facteurs : du type d’appareillage, du choix des couples film-écran, du traitement des films, de l’entretien du matériel, de la technique d’examen (positionnement, qualité de la compression, nombre d’incidences…), des conditions de lecture et de l’expérience de l’examinateur.
À l’exigence de qualité s’associe la nécessité de limiter autant que faire se peut la dose d’irradiation sans trop nuire à la qualité des images.
On pratiquera la mammographie de préférence en première moitié de cycle.
Les 2 clichés de référence par sein sont une face et un oblique externe. Ces clichés seront réalisés avec une compression efficace et non douloureuse du sein.
• chaque cliché doit être identifié, daté et bien marqué (Droit – Gauche – Face – Profil – Oblique – Externe – Haut – Bas);
• le cliché ne doit comporter aucun artefact (poussière, trace de doigt, émulsion arrachée) et un flou aussi réduit que possible;
• la pénétration des clichés doit être suffisante pour permettre de détecter des microcalcifications dans des zones denses;
• le contraste doit être de qualité afin de pouvoir distinguer les différentes structures composant le sein;
• les clichés doivent être rigoureusement symétriques;
• sur les clichés de face, le bord postérieur du film doit être le plus près possible de la paroi thoracique, et le côté externe du sein doit être bien tiré (le maximum de glande est situé dans le quadrant supéro-externe). La graisse rétromammaire doit être visible;
• sur les clichés de profil, le sillon sous-mammaire doit être visible et le mamelon saillant ;
• sur les clichés en oblique externe, le muscle grand pectoral doit être visible en haut et en arrière, avec un bord antérieur rectiligne;
• le compte rendu radiologique doit être complet, c’est-à-dire qu’il doit comporter un certain nombre d’indications positives ou négatives et une conclusion exploitable et au besoin directive;
• il est important de signaler que les nouveaux films utilisés en mammographie sont plus contrastés que les anciens et nécessitent des négatoscopes plus puissants, expliquant l’aspect trop «sombre» des clichés sur les négatoscopes traditionnels.
Contrôle de qualité
Les études qui ont été faites sur de nombreuses installations (États-Unis, Grande-Bretagne, Suisse, Hollande, etc.) ont montré de très importantes variations de qualité et de dose d’un centre à l’autre, même lorsque l’équipement est identique (variation de dose d’un à dix et de qualité du simple au double). Il paraît donc utile de prévoir un programme de contrôle de qualité de l’ensemble de la chaîne mammographique lors de la mise en route de l’installation, puis à intervalles réguliers portant sur la qualité des examens et la dose. La généralisation des campagnes de dépistage a permis, grâce à un cahier des charges très rigoureux, une progression très sensible de la qualité de cet examen.
À quel âge et avec quelle fréquence doit-on faire des mammographies?
Chez les femmes de plus de 50ans, l’intérêt des mammographies systématiques de dépistage (tous les 2ans) ne fait plus aucun doute. Le bénéfice réel de ces mammographies est cependant difficile à évaluer, mais il semble qu’elles permettent une réduction significative du nombre de décès par cancer du sein, cette réduction du risque de mortalité pouvant atteindre 30 %. Il faut distinguer les deux situations différentes que sont le dépistage individuel et le dépistage systématique de masse.
Mammographie de dépistage individuel
En l’absence de facteur de risque particulier, il apparaît souhaitable de réaliser la première mammographie systématique de dépistage individuel à partir de 40ans. Les mammographies ultérieures seront ensuite réalisées environ tous les 2ans.
S’il existe un risque familial, on considère que la première mammographie doit être effectuée environ 5ans avant l’âge de l’apparition du cancer familial, puis environ tous les 2ans ou tous les ans. Cette fréquence et l’âge de début doivent être adaptés en fonction de la gravité du risque relatif personnel.
L’examen sera toujours bilatéral et comportera au minimum 2 incidences par sein (Face – Oblique externe).
Mammographies des campagnes de dépistage de masse
Le dépistage du cancer du sein comporte un examen clinique et une mammo- graphie comportant 2 incidences par sein (Face et Oblique externe) plus ou moins complétées par des incidences complémentaires (Profil, Localisé, Agrandissement). Les examens sont interprétés par le premier lecteur (radiologue ayant réalisé les clichés), et la conclusion doit comporter le résultat selon la classification BIRADS de l’American College of Radiology (ACR) pour chaque sein (cf. infra). En l’absence d’anomalie suspecte à la première lecture (ACR 1 ou 2), les clichés sont adressés au centre de dépistage départe- mental pour faire l’objet d’une seconde lecture. Si les deux interprétations sont concordantes, les clichés sont renvoyés à la patiente via le centre de radiologie initial. En cas de discordance, un troisième lecteur donne un avis sur la conduite à tenir (surveillance, explorations complémentaires, prélèvement histologique…) et renvoie la patiente vers le radiologue premier lecteur qui effectue le bilan complémentaire. En cas de lésion classée d’emblée ACR 3, 4, ou 5, la patiente est sortie du dépistage pour entrer dans le circuit «diagnostic» et est dirigée avec ses clichés vers son médecin traitant.
Le dépistage concerne toutes les femmes entre 50 et 69ans (74ans pour les femmes ayant déjà bénéficié d’une mammographie dans le cadre du dépistage avant 69ans). L’intervalle entre 2examens est de 2ans minimum. Les mammographies prises en charge en totalité par la Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) du département sont réalisées dans les cabinets de radiologie publics ou privés agréés astreints à une formation à la lecture des mammographies de dépistage et à un cahier des charges strict en particulier sur le contrôle qualité des appareils. Les patientes reçoivent chez elles une convocation pour un examen de dépistage à réaliser dans le centre de leur choix. Les radiologues agréés s’engagent également à proposer systématiquement aux femmes adressées par leur médecin traitant en dehors du cadre du dépistage d’être incluses dans celui-ci — elles bénéficieront alors de la mammographie prise en charge par la CPAM et de la deuxième lecture. La mammographie numérique plein champ n’a pas à l’heure actuelle l’agrément pour le dépistage. On estime entre 60 et 70 % le nombre de femmes de la tranche d’âge 50-69ans nécessaire dans le cadre d’une campagne pour observer une diminution de la mortalité par cancer du sein.
Quels sont les signes mammographiques d’un cancer du sein?
Il ne saurait être question ici de traiter l’intégralité d’une question aussi vaste, qui pourrait faire à elle seule l’objet d’un volumineux traité. Nous nous contenterons d’énumérer les éléments les plus classiques et les plus constants, en renvoyant le lecteur aux ouvrages spécialisés pour approfondir la question.
La lecture d’une mammographie doit se faire en comparant l’aspect des deux seins, mais également en comparant l’aspect actuel à celui des documents antérieurs. Il est donc important de demander aux patientes de conserver leurs mammographies et de les rapporter à chaque nouvel examen, l’idéal étant que les documents successifs soient issus de la même installation.
Les signes mammographiques du cancer du sein peuvent être évidents, mais ils sont parfois discrets, voire à la limite de la visibilité.
Certains cancers n’ont aucune traduction mammographique, particulièrement dans le cas de femmes jeunes, à seins denses ou mastosiques. L’échographie mammaire devant toute anomalie clinique sans preuve mammographique prend alors toute son importance.
Une anomalie mammographique devra être retrouvée sur deux incidences orthogonales afin d’éliminer des images construites et surtout de localiser l’image dans le sein.
Les aspects les plus fréquents sont les suivants :
• l’opacité stellaire (fig. 2.1). C’est la traduction mammographique la plus classique du cancer du sein. Elle est constituée d’un centre dense associé à une collerette de spicules plus ou moins longues. La mesure des dimensions de la lésion est fondamentale car elle participe à la stratégie thérapeutique. On doit mesurer l’ensemble de la lésion en partant de son centre jusqu’à l’extrémité visible des spicules. On recherchera des microcalcifications intra- et extratumorales, un halo clair périlésionnel, un épaississement et/ou une rétraction cutanée en regard de la lésion, une désorganisation architecturale, des adénopathies axillaires à centre dense;
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| Fig. 2.1 Surcroît d’opacité spiculé associé à des microcalcifications ACR 5 : carcinome canalaire infiltrant. |
• l’opacité nodulaire (fig. 2.2) arrondie ou ovalaire à contours réguliers ou non. Elle peut parfois simuler une lésion bénigne (carcinome médullaire). Elle peut également présenter un bord en queue de comète, correspondant à des spicules localisés. Une opacité à limites apparemment nettes doit faire recher- cher des signes évocateurs de malignité : densité élevée, perte partielle du contour, microcalcifications dans ou au voisinage de l’opacité;
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| Fig. 2.2 Opacité non liquidienne ronde ou ovale aux contours lobulés ACR 4 : carcinome canalaire infiltrant grade SBR II. |
• la d.ésorganisation architecturale (fig. 2.3 A et B). Il s’agit d’une image d’interprétation relativement complexe, associant des aspects de désaxation et de convergence des travées fibreuses;
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| Fig. 2.3 Surcroît de densité partiellement masqué par la glande à limite convexe A. persistant sur le cliché en compression, B. ACR 4 : carcinome canalaire infiltrant grade 1. |
• les microcalcifications. Elles peuvent être associées à une opacité tumorale ou à l’inverse être isolées, sans opacité tumorale et sans tumeur palpable.
Qu’est-ce que la classification BIRADS de l’American College of Radiology (ACR)?
L’ACR a établi une classification nommée BIRADS des lésions radiologiques adaptée en français par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation sanitaire (ANAES). Cette classification doit actuellement être substituée à la classification de Legal sur les microcalcifications, et être utilisée systématiquement dans la conclusion d’un examen mammographique. Les anomalies sont classées de 1 à 5 en fonction de leur degré de suspicion : ACR 1 : mammographie normale, ACR 2 : anomalie bénigne, ACR 3 : anomalie robablement bénigne nécessitant une surveillance à court terme, ACR 4 : anomalie indéterminée ou suspecte devant faire l’objet d’un prélèvement histologique, ACR 5 : lésion évocatrice de cancer nécessitant une exérèse.
Dans le cadre de la campagne de dépistage, en cas de deuxième lecture discor- dante avec la première, certains examens peuvent être classés ACR 0 c’est-àdire nécessitant un bilan complémentaire (réalisation de clichés localisés, agrandis, échographie) avant d’être à nouveau classés. Cette classification en 5 catégories ne tient pas compte de l’ancienneté des images. Les anomalies ACR 3 seront souvent reclassées ACR 2 si elles sont présentes et stables depuis plusieurs années, ou si elles sont d’allure bénignes à l’échographie (notamment les lésions liquidiennes kystiques).
Que faire devant une lésion classée ACR 3, 4 ou 5?
ACR 3 : lésion probablement bénigne
Une surveillance clinique et radiologique est recommandée, en l’absence de facteur de risque particulier et lorsqu’elle est possible. Le premier contrôle a lieu 4 à 6mois après la découverte de la lésion, puis à nouveau 4 à 6mois plus tard, (4mois pour les opacités, 6mois pour les microcalcifications), puis à 1 an avant de reprendre le dépistage normal tous les 2ans. En cas de modification des images, la lésion est alors classée ACR 5 en particulier en présence de microcalcifications évolutives. Elle doit alors faire l’objet d’une exérèse chirurgicale.
ACR 4 : lésion indéterminée ou suspecte
Ces images doivent faire l’objet d’un prélèvement histologique.
Les ponctions à l’aiguille pour cytologie sous échographie ou en stéréotaxie ne sont pas indiquées pour l’exploration de microcalcifications ou d’opacité sans centre dense, de distorsion architecturale ou d’asymétrie de densité focalisée. Les résultats doivent être interprétés avec prudence et les prélèvements réalisés par des équipes (radiologues et cytologistes) entraînées, en particulier en cas de réponse négative. Il est recommandé d’assurer un diagnostic histologique soit chirurgical, soit par le biais de techniques interventionnelles non chirurgicales devant une opacité ou des microcalcifications (microbiopsies stéréotaxiques, Mammotome®, cf. infra).
ACR 5 : lésion évocatrice de cancer
Une exérèse est indispensable, plus ou moins précédée d’un diagnostic histologique par techniques interventionnelles non chirurgicales afin de préciser la stratégie thérapeutique.
Quels sont les signes échographiques d’un cancer du sein?
L’échographie mammaire est un examen de deuxième intention dont l’importance en pathologie mammaire est considérable en tant que complément de la clinique et de la mammographie. C’est un examen indolore, non irradiant et très contributif pour peu qu’il soit réalisé par un opérateur entraîné.
L’examen sera conduit avec une sonde haute fréquence (≥ 7,5Hz).
Le sein se présente sur l’écran comme la superposition de trois couches. De la superficie à la profondeur on observe :
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