INTRODUCTION

Afin de prévenir la survenue d’une infection, la ponction de l’abord vasculaire ne peut se faire qu’après un lavage suivi d’une antisepsie cutanée.

Dans cet exposé nous rappellerons les règles, moyens et méthodes d’antisepsie concernant le soigné et le soignant ainsi que les règles d’hygiène hospitalière en rapport avec l’hémodialyse.

RAPPEL DE QUELQUES DÉFINITIONS

L’antisepsie représente la mise en œuvre des moyens physiques ou chimiques de lutte contre l’infection par destruction systématique des germes pathogènes qui souillent un organisme vivant. C’est une opération au résultat momentané, permettant, en fonction des objectifs fixés, d’éliminer ou de tuer les microorganismes et/ou d’inactiver les virus au niveau des tissus vivants, à la limite de leurs tolérances. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes et/ou virus présents au moment de l’opération. L’antisepsie cutanée est précédée d’une détersion avec un savon antiseptique de la même gamme que l’antiseptique utilisé (réf. AFNOR).

L’antisepsie s’effectue avec des antiseptiques. Suivant leur activité, ils peuvent être bactéricides, fongicides, virucides ou sporicides. S’il n’y a pas destruction des bactéries et des champignons, ils sont bactériostatiques ou fongistatiques. Les antiseptiques ont des propriétés et des modes d’action différents les uns des autres, et leur utilisation concomitante peut avoir des effets de neutralisation. En conséquence, il faut bien connaître les produits utilisés, sans oublier qu’ils n’ont qu’une action momentanée.

L’asepsie est la mise en œuvre des moyens permettant de maintenir un organisme vivant ou inerte exempt de tout germe en empêchant tout apport exogène de micro-organismes ou de virus. ((réf. AFNOR)

La désinfection est aux milieux inertes (matériels et surfaces) ce qu’est l’antisepsie pour les tissus vivants. Elle est obtenue par l’utilisation de désinfectants.

La détersion est l’action qui consiste à nettoyer une plaie au moyen d’agents détersifs.

MATÉRIEL D’ANTISEPSIE

PRATIQUE DE L’ANTISEPSIE

Elle concerne le soigné et le soignant. Elle s’effectue avant la ponction de l’abord vasculaire et en fin de séance après retrait des aiguilles et obtention de l’hémostase aux points de ponction. Nous développons les étapes importantes suivantes :

• – le lavage des mains des deux acteurs concernés afin de prévenir les infections manuportées en éliminant mécaniquement et chimiquement les souillures et la flore de surface cutanées des deux mains;
  
• – avant la ponction vasculaire : lavage simple de la zone à ponctionner et séchage par tamponnement;
  
• – après installation du soigné et avant la ponction, effectuer l’antisepsie en quatre temps de la zone à ponctionner;
  
• – après débranchement : lavage des zones ponctionnées, application locale d’un antiseptique et protection par pansement aéré.

REMARQUES PARTICULIÈRES

Toutes ces règles n’ont de valeur que si elles s’intègrent dans le strict respect de tous les processus d’hygiène hospitalière.

Elles doivent s’accompagner de l’utilisation de blouses, gants, champs, compresses, adhésifs et garrots stériles, ainsi que du port du masque et du calot, pour ponctionner et débrancher.

• – Se faire aider pour prévenir les fautes d’asepsie.
  
• – Utiliser du matériel stérile à usage unique.
  
• – Ne pas porter de bagues, bracelets, bijoux aux doigts et aux poignets.
  
• – Ne pas stocker les antiseptiques ouverts; ne pas les mélanger.
  
• – Isoler les patients infectés ou contaminants (isolement septique) : cas des infections à staphylocoques méti-S ou méti-R, à bactérie multirésistante (BMR), HVC positive, ERV contact ou positif. Les brancher et débrancher en dernier. Attitrer une infirmière aux soins de ces patients.
  
• – Appliquer et respecter les précautions «standard » du CDC d’Atlanta. Il s’agit :
  
  
  
  • • du lavage et de la désinfection des mains;
    
  • • de l’utilisation et du port de gants, surblouse, lunettes et masque;
    
  • • du stockage et de l’élimination du matériel souillé;
    
  • • du nettoyage et de la désinfection des surfaces souillées;
    
  • • du transport des prélèvements biologiques, du linge et des matériels souillés, de la CAT en cas de contact avec du sang ou un liquide biologique.

Pourront être ajoutées les précautions particulières en fonction de l’agent infectieux et de la gravité de l’infection. Elles visent à prévenir la transmission d’agents infectieux soit par contact (C), soit par les sécrétions oro-trachéobronchiques (G) ou par voie aérienne (A).

RAPPEL DES RECOMMANDATIONS D’HYGIÈNE HOSPITALIÈRE CONCERNANT L’HÉMODIALYSE

L’hémodialyse est classée en zone 2 : risque infectieux modéré.

Cela nécessite un entretien quotidien des surfaces proches, en particulier des sols, par un lavage manuel* suivi d’un raclage ou, selon le degré de salissure des sols, par un balayage humide* suivi d’un lavage manuel et raclage. Le lavage mécanisé et le lustrage sont interdits.

Si ces surfaces sont souillées par un liquide biologique (sang, urines, etc.) : nettoyer sans délai puis désinfecter avec de l’eau de Javel.

Sur prescription médicale, ou au départ d’un patient porteur d’une maladie à déclaration obligatoire ou d’une BMR : effectuer une désinfection complémentaire de surface par pulvérisation directe sur les surfaces (spray alcoolique). L’entretien des murs, plafonds et vitres s’effectue en cas de souillures et/ou à périodicité déterminée selon l’activité.

Les bouches d’aération sont nettoyées par les services techniques une fois tous les deux ans et les grilles d’aération par le service de dialyse suivant l’empoussièrement et/ou à périodicité définie.

Les points d’eau courante sont entretenus suivant la procédure établie par le CLIN.

L’APPROCHE PSYCHOLOGIQUE DE LA PONCTION

La ponction d’un abord vasculaire n’est pas un geste anodin. Il ne s’inscrit pas dans les ponctions effectuées couramment pendant l’activité médicale.

C’est un geste qui s’effectue sur un patient dont le schéma corporel s’est modifié au fil du temps en raison de la maladie, par l’effet du traitement mais surtout par la création de l’abord vasculaire. Celui-ci devient disgracieux, il se voit, il induit une gêne (douleurs, bruit). Parfois, il limite le patient dans ses activités. Il est la source d’inquiétudes par le risque permanent de thrombose et d’éventuelles difficultés de ponction.

Pour être soigné, le patient doit accepter, deux ou trois fois par semaine, que son abord vasculaire soit ponctionné. En d’autres termes qu’il subisse, pour son bien, une épreuve douloureuse, non pas une fois, ou quelques fois, mais à très long terme, avec pour seul espoir d’échapper à ce traitement d’être dialysé par voie péritonéale ou transplanté.

La ponction répétée de l’abord vasculaire fait naître un problème relationnel entre le soignant et le soigné. Cette relation très complexe dépend de l’aptitude du soignant à réaliser la ponction avec succès, sans épisode douloureux ni complication. De cette aptitude découle la confiance ou la méfiance envers le soignant. Si la méfiance prédomine, elle s’exprime franchement chez le patient, ce qui déstabilise le soignant qui ne peut plus accomplir la ponction dans les meilleures conditions.

Pour éviter ce problème relationnel, il faut prendre le temps d’écouter le patient, éviter de parler à sa place, le rassurer, examiner son abord vasculaire, l’interroger sur les ponctions précédentes, la durée du temps d’hémostase en fin de séance, puis, sans bavardage inutile, expliquer ce que l’on va faire, et comment, utiliser les anesthésiques cutanés. Il faut le faire participer à la ponction en lui demandant de bien s’installer. Il faut avoir une technique de ponction irréprochable en évitant les improvisations incertaines. Si la ponction apparaît difficile, il faut appeler un collègue plus expérimenté. En cas de complication, reporter la ponction ultérieurement si cela est possible.

ERGONOMIE DE LA PONCTION

La ponction conditionne la qualité de la dialyse par la bonne position de l’aiguille dans l’abord vasculaire. Toutefois, elle est difficile chez certains patients en raison d’un abord vasculaire mal situé, profond, de faible longueur ponctionnable, peu perceptible. Elle peut se compliquer de douleurs, d’hématomes et d’infections qui induisent un stress chez le patient et le soignant. Cette ambiance néfaste rend encore plus difficile la ponction vasculaire.

Pour éviter ces difficultés et ces complications, il faut utiliser une méthode de ponction parfaitement codifiée dans laquelle l’ergonomie nous apparaît très importante. Elle facilite le geste de la ponction ce qui diminue la survenue des complications précitées.

Définition de l’ergonomie

L’ergonomie d’un système représente le résultat des études qui facilitent et simplifient son utilisation par l’homme. L’ergonomie est présente dans tous les domaines. Cela va de la brosse à dents au tableau de bord de la voiture en passant par l’outillage, les bagages, les instruments de cuisine. Elle est omniprésente pour les orthèses et les appareillages en médecine physique.

L’ergonomie de la ponction vasculaire consiste à déterminer les conditions optimales requises pour faciliter la ponction.

Inversément, l’anti-ergonomie consiste à ponctionner un abord vasculaire à la face interne du bras, celui-ci étant en rotation interne, avant-bras fléchi, le soignant se trouvant en équilibre sur la pointe des pieds, coincé entre le générateur et le lit et tentant la ponction dans un clair-obscur. Dans ces conditions, le pourcentage de réussite est extrêmement faible et inversement proportionnel à celui des complications.

Pour réussir la ponction dans de bonnes conditions, cela impose de connaître l’espace de travail, les particularités anatomiques du patient et du soignant et le matériel mis à disposition. L’ergonomie de la ponction est très importante pour réussir la ponction d’un abord vasculaire sans exposer le patient aux complications induites par les échecs.

Cette discipline est surtout une réflexion logique sur les moyens à mettre en œuvre pour être efficace dans son activité professsionnelle.

► L’espace de travail

C’est le volume occupé par le générateur de dialyse et ses annexes (le lit ou le fauteuil), le mobilier et le petit matériel. Ce volume est caractérisé par :

Fig. 4-1 Le patient ne supporte pas le décubitus : obésité, épaule algique, habits encombrants, peu coopérant, anxieux, bouge, en appui sur son coude…

Fig. 4-2 La position pour ponctionner est inadaptée. Le soignant est penché en avant et en déséquilibre. Le lit n’est pas utilisé comme il le devrait, il faut le lever pour travailler à bonne hauteur. Concernant l’aura de l’infirmière, observer le regard que lui porte le patient (nous ne tenons compte sur cette photo et les suivantes que de l’ergonomie, l’infirmière ne porte pas de gants, mais n’est pas en situation réelle de ponction).

• – un encombrement qui limite son accessibilité;
  
• – un degré d’immobilité qui empêche le déplacement du générateur et des annexes, d’où une difficulté d’accès et de positionnement du membre à ponctionner;
  
• – et une bonne luminosité car, en l’absence d’éclairage, il est difficile de travailler correctement.

Fig. 4-3 Avec l’élévation du lit, la position de l’infirmière devient correcte. Observer la position de la main qui est bien dans l’axe du vaisseau à ponctionner, il s’agit d’une infirmière droitière qui ponctionne une fistule artérioveineuse à l’avant-bras droit avec une aiguille à ailette. Bien observer la position de la main droite qui ponctionne l’aiguille.

Fig. 4-4 Il existe une très mauvaise utilisation de l’espace de travail : encombrement par le cubitainer et le générateur qui impose à l’infirmière une position anatomique défavorable à la ponction.

► Le patient

Il se caractérise par la situation de son abord vasculaire. En effet, l’abord vasculaire est-il à droite? à gauche? à l’avant-bras? au bras? est-il à la face antérieure? est-il latéral? est-il postérieur?

Il existe des particularités diverses, inhérentes au patient : celui-ci ne supporte pas le décubitus, il est obèse, il a une épaule douloureuse qui limite les mouvements du membre supérieur, ses habits ne permettent pas de remonter suffisamment les manches, il n’est pas du tout coopérant, il est très anxieux, il bouge en permanence. Toutes ces caractéristiques sont à prendre en considération.

Fig. 4-5 Bonne utilisation de l’espace de travail : le lit est levé et tiré vers l’avant, ce qui laisse un espace de travail très large à l’infirmière. Elle peut ainsi mieux se positionner par rapport à l’abord vasculaire à ponctionner.

Fig. 4-6 Cette photo montre une infirmière gauchère qui a ponctionné une fistule artérioveineuse au membre supérieur droit. Sa position par rapport à l’abord vasculaire est excellente, excepté pour son set de travail et ses instruments qui sont placés à sa droite. Cela l’oblige à faire passer son membre supérieur gauche devant elle pour utiliser son set. Il aurait été préférable de le mettre à sa gauche sur la tête de lit ou sur une table.

► Le soignant

Il est caractérisé par :

• – sa morphologie : il peut être grand, petit, gros. Cette morphologie le handicape dans certaines situations pour ponctionner un abord vasculaire;
  
• – sa latéralisation : est-il droitier? est-il gaucher? est-il ambidextre? Cela conditionne aussi l’aisance à ponctionner un abord vasculaire;
  
  
  

  Fig. 4-7 Il s’agit d’une infirmière gauchère qui ponctionne une fistule artérioveineuse sur un avant-bras droit. Cette position ne lui permet pas une ponction dans l’axe. La position de la main ne lui donne aucune possibilité de bouger latéralement son poignet, ce qui par ailleurs doit être évité. Quelle position anatomique doit-elle utiliser?

  
  
  
  

  Fig. 4-8 Comme il lui est impossible de modifier sa propre position, elle peut modifier celle du patient, en effectuant une rotation externe de son avant-bras qui positionne l’abord vasculaire dans l’axe de la ponction.

  
  
  
  

  Fig. 4-9 Il s’agit d’une infirmière droitière qui ponctionne une fistule artérioveineuse au bras droit avec une aiguille cathéter. Observer la position anatomique de la main. Elle est en extension sur l’avant bras : cette position permet de compenser une mauvaise position du corps par rapport à l’abord vasculaire, ce qui peut apparaître à première vue satisfaisant, mais qui est loin de l’être car cette position retire toute précision au geste et surtout toute force pour la ponction. Nous rappelons que la position offrant le plus de force pour la ponction consiste à aligner la main dans l’axe de l’avant-bras, l’avant-bras étant fléchi sur le bras à 90 °. De cette manière, l’extension de l’avant-bras sur le bras offre la force de ponction optimale. Par contre, la ponction main en extension oblige à effectuer une rotation externe de l’avant-bras pour ponctionner, c’est un mouvement de faible force, donc peu efficace.

  
  
  
  

  Fig. 4-10 Cette photo illustre une mauvaise utilisation de l’espace par l’infirmière qui se retrouve coincée entre le générateur de dialyse et le lit avec un membre supérieur droit insuffisamment exposé. Seuls la hauteur du lit et le positionnement du corps par rapport au membre supérieur sont satisfaisants. Il aurait fallu avancer le lit pour le dégager du générateur, approcher le patient au bord du lit et mettre le membre supérieur en rotation externe afin de bien l’exposer. Ainsi, l’infirmière aurait pu mieux se placer par rapport à l’axe de l’abord vasculaire pour optimiser son geste de ponction.

  
  
• – son acuité visuelle : des troubles de la vision non corrigés sont un handicap.

L’acuité visuelle s’altère avec l’âge puisque survient la presbytie;

• – son habileté manuelle : elle est innée chez certains alors que pour d’autres elle est beaucoup plus restreinte;
  
• – la confiance en soi : il est évident que l’hésitation, les inquiétudes, les angoisses ne facilitent pas la ponction : le geste est incertain, il existe une perte des moyens par le stress. Inversement, avoir trop confiance peut aussi mener à certaines catastrophes comme la ponction de l’artère humérale au pli du coude à la place de la veine médiane basilique;
  
  
  

  Fig. 4-11 Cette photo illustre toutes les remarques que nous avons faites : il s’agit d’une infirmière gauchère qui ponctionne une fistule artérioveineuse au membre supérieur droit; le lit est à bonne hauteur, la position du corps par rapport au membre supérieur droit est bonne, la position de la main est excellente.

  
  
  
  

  Fig. 4-12 Il s’agit d’une infirmière droitière qui ponctionne une fistule artérioveineuse au membre supérieur gauche. La position du corps par rapport au membre supérieur est mauvaise ce qui oblige l’infirmière à compenser par l’extension de la main sur l’avant bras. Dans l’absolu, il aurait fallu lever le lit un peu plus haut, écarter le membre supérieur et se placer entre le thorax et le membre supérieur. De cette manière, la main tenant l’aiguille aurait été parfaitement dans l’axe du vaisseau à ponctionner.

  
  
• – son aura : certains soignants ont l’estime et l’admiration de leurs patients alors que d’autres sont moins appréciés, pour des raisons qui ne sont pas toujours objectives. Il est évident qu’un patient préférera être ponctionné par un soignant en qui il a confiance.
  
  
  

  Fig. 4-13 Cette photo montre un membre supérieur droit porteur d’une fistule artérioveineuse huméro-basilique superficialisée en position de repos, c’est-à-dire avant-bras semifléchi, rotation interne et en appui sur le bord cubital. La patiente est en position semiassise dans le lit. Dans cette position, il est quasiment impossible de ponctionner l’abord vasculaire. Comment positionner la patiente pour bien exposer l’abord vasculaire?

  
  
  
  

  Fig. 4-14 Effectuer une rotation externe de l’avant-bras : l’exposition est meilleure mais très insuffisante.

► Le matériel

Il comprend les champs stériles, le garrot, les compresses, les aiguilles, les adhésifs, les seringues remplies du sérum de rinçage et les pinces stériles.

Chacun de ces éléments doit être accessible d’une seule main par le soignant. Leur utilisation ne doit pas imposer de manipulations complexes ou maladroites. Les déchets doivent pouvoir être mis dans un container sécurisé, accessible et proche du soignant.

Aujourd’hui, des sets de branchement élaborés contribuent largement à une bonne utilisation du matériel.

Fig. 4-15 Mettre en décubitus : cette position met l’axe du vaisseau à ponctionner dans l’axe de la main de l’infirmière et permet l’élévation du membre supérieur, écartement par rapport au corps.

Fig. 4-16 Élever le membre supérieur : ainsi l’abord vasculaire est parfaitement exposé pour une ponction facile.

Application de l’ergonomie

► La gestion de l’espace

• La position du générateur

Il doit se trouver du côté de l’abord vasculaire. Mais dans cette situation, il est encombrant. Dans ce cas, il faut pouvoir le repousser ou avancer le lit ou le fauteuil.

Fig. 4-17 Cas particulier de la fistule artérioveineuse cubitale : cette fistule artérioveineuse est en position latéro-postérieure sur l’avant-bras, ce qui rend difficile la ponction.

Fig. 4-18 Après avoir levé le lit à la bonne hauteur et mis le patient en décubitus, une fistule artérioveineuse au membre supérieur gauche est ponctionnée par une infirmière droitière, avant-bras en flexion complète sur le bras, infirmière placée à la tête du patient si la main est en bonne position pour effectuer la ponction.

Fig. 4-19 Si l’infirmière est gauchère, il ne faut pas fléchir complètement l’avant-bras sur le bras mais seulement à 90 °, ce qui positionne l’axe du aisseau dans l’axe de la main qui ponctionne.

• Le positionnement du lit ou du fauteuil

Il doit pouvoir se mettre à la bonne hauteur pour travailler avec aise : le lit doit pouvoir se lever afin d’éviter que le soignant ait à se pencher. Si on utilise un fauteuil, il faut pouvoir disposer d’un tabouret mobile pour bien se placer. Enfin, le lit ou le fauteuil doit permettre le décubitus pour exposer l’abord vasculaire particulièrement lorsqu’il se trouve à la face interne du bras.

• Le positionnement du matériel de ponction

Il est mis à droite pour les soignants droitiers et à gauche pour les soignants gauchers, si possible sur un plan fixe. Chaque élément nécessaire à la ponction est préparé séparément sur un champ stérile, prêt à être saisi.

• Obtenir un bon éclairage du champ de ponction

C’est un problème majeur dans la plupart des services d’hémodialyse car les patients et les soignants souhaitent se trouver dans une certaine pénombre propice au calme. Il faut recourir à un éclairage local ou mobile, dirigé sur le champ opératoire, qui ne doit pas gêner la ponction.

► Les impératifs anatomiques

• La main et le poignet du soignant

Pour ponctionner l’abord vasculaire, il faut que la force à appliquer soit optimale en intensité et en direction. Cela nécessite que la main soit bien dans l’axe de l’avant-bras et non fléchie ou en extension à 90˚ comme on peut souvent le constater. L’utilisation d’aiguilles à ailettes facilite la bonne position anatomique de la main par rapport à l’avant-bras, et place naturellement le bord cubital de la main à l’extérieur de la zone de ponction. Cela favorise la ponction. Inversement, l’utilisation d’une aiguille cathéter, de par son mode de préhension, impose au bord cubital de la main de se trouver en contact avec la partie à ponctionner, ce qui impose un angle de pénétration qui n’est pas toujours celui souhaité. Pour éviter cela, il faut tenir l’aiguille entre l’index et le majeur et la pousser avec le pouce appuyé sur son extrémité.

• La position du corps du soignant par rapport à l’axe du vaisseau ponctionné

Le soignant doit se positionner de manière que l’axe de son avant-bras et de la main qui tient l’aiguille soit confondu avec l’axe du vaisseau à ponctionner. La latéralisation prend toute son importance : si on veut ponctionner un abord vasculaire dans le sens du flux sanguin, dans le cas d’un abord vasculaire situé au membre supérieur gauche, le soignant droitier se placera entre le membre supérieur et le thorax alors que le soignant gaucher se placera à l’extérieur. Pour un abord vasculaire situé au membre supérieur droit, les positions seront inversées. Si on souhaite ponctionner dans le sens contraire à celui du flux sanguin, toutes les positions précitées seront, bien entendu, inversées.

► L’exposition de l’abord vasculaire

Situé à l’avant-bras, il nécessite la rotation externe de l’avant-bras.

Situé au bras, il nécessite impérativement le décubitus, même s’il s’agit d’une veine céphalique artérialisée. Dans le cas d’une veine basilique artérialisée, il faut imposer la rotation externe et l’élévation à 90˚, afin d’obtenir la meilleure exposition. Dans le cas de la veine cubitale, celle-ci, étant située à la partie postérieure de l’avant-bras, nécessite obligatoirement la mise en décubitus afin de permettre la flexion complète de l’avant-bras sur le bras et une ponction aisée par un soignant droitier d’une fistule cubitale gauche ou par un soignant gaucher d’une fistule cubitale droite. S’il s’agit d’un soignant gaucher devant ponctionner une fistule cubitale gauche, l’avant-bras ne sera fléchi qu’à 90˚ sur le bras et le membre supérieur sera mis en rotation externe. Il en sera de même pour le soignant droitier devant ponctionner une fistule cubitale droite.

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