4. Cystomanométrie
Introduction
Dans ce chapitre, les techniques de cystomanométrie seront détaillées. Nous mettrons l’accent sur l’installation correcte des équipements selon les recommandations de l’International Continence Society (ICS), la terminologie admise, les indications pour la réalisation des procédures et la manière de les interpréter. Les chapitres ultérieurs feront discuter plus en avant les troubles urinaires du bas appareil les plus fréquents et les constatations urodynamiques qui y sont associées1.
Objectifs de la cystomanométrie
La cystomanométrie est nécessaire pour les cas douteux ou plus complexes ; le principal avantage de la cystomanométrie sur les autres techniques urodynamiques telles que la débitmétrie est que la mesure simultanée de la pression vésicale et de la fonction de vidange permet de situer précisément le lieu de la dysfonction soit dans la vessie, soit dans l’urètre ou la sortie de la vessie. En outre, la cystomanométrie fournit des informations bien plus utiles encore concernant la fonction du bas appareil urinaire, que ce soit pendant le remplissage et la vidange du cycle vésical, ainsi que dans la plupart des cas une solution au diagnostic physiopathologique pour les TUBA ressentis.
L’objectif principal est de reproduire les symptômes du patient et de les corréler avec les constatations urodynamiques. Cela doit permettre de répondre spécifiquement à toute question urodynamique en étant attentif aux suivantes :
▪ diagnostic ;
▪ sévérité de la maladie ;
▪ anomalie la plus évidente ;
▪ futures options thérapeutiques ;
▪ problèmes postopératoires potentiels ;
▪ résultats du traitement ;
▪ problèmes futurs (surveillance) chez les patients à risque, par exemple ceux avec atteinte neurologique.
En outre, durant la cystomanométrie, il est possible de définir le comportement de la vessie durant les deux phases, vidange et remplissage. En situation normale, la vessie se relâche complètement durant le remplissage et se contracte énergiquement pendant la vidange. De même, il est possible de définir le comportement de l’urètre durant les deux phases. Les combinaisons potentielles de fonctionnement vessie/urètre sont passées en revue au tableau 4.1.
| Phases de remplissage | Phases de vidange | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Détrusor | Urètre | Détrusor | Urètre | ||||
| Hypoactivité | Activité | Hypoactivité | Activité | Hypoactivité | Activité | Hypoactivité | Activité |
| Normal | Anormal | Anormal (incompétent) | Normal | Anormal | Normal | Normal | Anormal (obstructif) |
| Relaxation vésicale permettant le remplissage | Hyperactivité détrusorienne, souvent associée au syndrome d’hyperactivité vésicale et à une incontinence par urgenturie | Relié à l’incontinence urinaire à l’effort | Maintient la continence | Vessie hypo- ou acontractile. Relié à une atteinte chronique musculaire ou neurogène | La contraction permet l’expulsion de l’urine | L’ouverture de l’urètre permet la vidange avec une résistance minimale | Une hyperactivité du sphincter urétral peut être reliée à des causes neurologiques. L’obstruction sous-vésicale d’origine prostatique augmente la résistance à la sortie. |
Les études pression/volume aident aussi à définir :
▪ la compliance vésicale ;
▪ la sensibilité vésicale ;
▪ la capacité vésicale ;
▪ la débitmétrie (avec la valeur de pression que ne donne pas la débitmétrie seule).
Les techniques de cystomanométrie
Différentes techniques ont été proposées pour combiner la mesure de pression avec celle du débit.
Cystomanométrie simple
Seule la mesure de la pression endovésicale (vessie totale) est faite. Cette technique n’est pas précise dans la mesure où elle assimile la pression détrusorienne à la pression endovésicale. Une part non négligeable de la pression endovésicale émane en fait des structures abdominales et non du détrusor lui-même, puisque la vessie est soumise aux variations de pression abdominale comme tous les autres organes abdominaux. Aussi, cette technique peut conduire à un diagnostic inapproprié et est rarement pratiquée.
Cystomanométrie de soustraction
La cystomanométrie de soustraction combine la mesure simultanée de la pression intra-abdominale et de la pression endovésicale. La soustraction électronique en temps réel de la pression abdominale à la pression endovésicale permet d’analyser isolément la composante détrusorienne de la pression endovésicale. Pendant cette analyse, la vessie est artificiellement remplie pour simuler la phase de remplissage physiologique. Cette méthode permet la mesure précise de la pression détrusorienne sans utiliser aucun rayonnement. Elle est utilisée largement dans le monde entier.
Vidéocystomanométrie (autrement appelée vidéo-urodynamique ou vidéocystométrographie)
La combinaison d’une cystomanométrie de soustraction avec un remplissage par du produit de contraste et des clichés radiographiques est possible pour visualiser le bas appareil urinaire durant les phases de vidange et de remplissage. Il s’agit de l’examen urodynamique de référence (figure 4.1).
La fluoroscopie fournit des informations anatomiques trés importants sur :
▪ la vessie et l’urètre ;
▪ la présence d’un reflux vésico-urétéral ;
▪ le niveau d’une éventuelle obstruction sous-vésicale ou urétrale ;
▪ le degré de soutien du plancher pelvien et la mobilité urétrale.
Urodynamique ambulatoire
Risques des études pression/volume
Décider de pratiquer un examen invasif doit faire mettre en balance bénéfices et risques possibles, ce qui doit être expliqué au patient pour le recueil de son consentement éclairé avant l’examen.
Les risques comportent :
▪ l’inconfort en cours de procédure ;
▪ l’inconfort ou la dysurie transitoires dans les suites ;
▪ un saignement transitoire dans les suites ;
▪ une infection urinaire qui survient chez 2 à 4 % des patients. Les patients à haut risque peuvent bénéficier d’une antibioprophylaxie ;
▪ l’exposition aux rayonnements ionisants en cours de vidéocystomanométrie – l’absence de grossesse doit être vérifiée chez les femmes en âge d’être enceintes ;
▪ l’échec – rarement la question urodynamique peut rester sans réponse après l’examen. Cela peut résulter d’une incapacité à reproduire les symptômes, d’une interprétation erronée ou d’une technique inappropriée.
Cystomanométrie de soustraction ou vidéo-urodynamique ?
Beaucoup de laboratoires ne disposent pas d’appareils de radiologie combinés aux colonnes, et la cystomanométrie de soustraction permet une évaluation adaptée à la plupart des patients, particulièrement pour les cas d’hyperactivité détrusorienne suspectée. L’hypothèse de l’incontinence urinaire à l’effortCystomanométrieincontinence urinaire à l’effortIncontinence urinaireà l’effortcystomanométrie est mieux étudiée avec la vidéo-urodynamique ; cependant, la cystomanométrie de soustraction peut suffire, même sans visualisation radiologique de la fuite, ni évaluation du soutien de la base vésicale ou de la mobilité urétrale. La profilométrie urétrale (chapitre 3) et la mesure des points de pression à la fuite fourniront d’autres informations pour l’incontinence urinaire à l’effort quand la vidéo-urodynamique n’est pas disponible, mais leur pratique n’est pas standardisée et leur utilisation controversée. L’obstruction sous-vésicale peut aussi être diagnostiquée durant la cystomanométrie de soustraction, mais l’intérêt de la fluoroscopie est d’en déterminer le niveau.
La vidéo-urodynamique, en ce qu’elle fournit une évaluation à la fois anatomique et fonctionnelle, est, cependant, essentielle pour :
▪ l’évaluation approfondie de cas complexes où des résultats équivoques ont été apportés par des examens plus simples ou la cystomanométrie de soustraction ;
▪ l’évaluation des patients avec troubles neurologiques avérés ou suspectés (chapitre 9) ;
▪ les cas d’échecs de prise en charge chirurgicale précédente.
Terminologie de la cystomanométrie
Le tableau 4.2 fournit certains des termes de mesures de pressions. D’autres termes sont inclus dans le reste de ce chapitre.
| Terminologie | Définition ou signification urodynamique | Remarques |
|---|---|---|
| Pression zéro | Pression atmosphérique environnante | Pression enregistrée par le capteur ouvert sur l’extérieur |
| Hauteur de référence | Niveau auquel sont placés les capteurs de sorte que toutes les pressions urodynamiques ont la même composante hydrostatique | Prise au bord supérieur de la symphyse pubienne |
| Capteur | Dispositif convertissant une mesure de pression en signal électrique | Externe ou monté sur le cathéter |
| Pression | Force par unité de surface | Habituellement exprimée en cmH2O en urodynamique |
| Amortissement | Type spécifique d’artéfact | Dû à un défaut de transmission de pression au capteur |
| Pression endovésicale | Pression régnant dans la vessie | Notée Pves |
| Pression abdominale | Pression régnant autour de la vessie. Habituellement mesurée dans le rectum, mais peut aussi être mesurée dans le fond vaginal | Notée Pabd |
| Pression détrusorienne | Composant de la pression endovésicale créé par les forces de la paroi vésicale (le détrusor) et calculé par soustraction de la pression abdominale de la pression vésicale | Notée Pdet (Pves – Pabd) |
Installation de l’équipement
Le succès de toute étude pression/volume repose sur un équipement méticuleux et une stricte observance du contrôle de qualité tout au long de la procédure. L’ICS a recommandé l’utilisation de lignes à eau avec capteurs externes ; cependant, si d’autres équipements doivent être utilisés, alors il faut adhérer au principe d’une prise de pression sûre et précise adaptée à l’équipement. En outre, il est important que tous les équipements, capteurs, pompes, débitmètres, soient régulièrement étalonnés selon les spécifications du fabricant.
Une ligne de cystomanométrie de soustraction requiert les composants suivants (figure 4.2) :
▪ capteursCapteurs ;
▪ cathéters perfusés pour transmettre les pressions endovésicales et intra-abdominales au capteur ;
▪ soit un deuxième cathéter pour le remplissage vésical, soit un cathéter deux voies de moins de 8 CH ;
▪ un débitmètre ;
▪ une console informatique avec une connectique adaptée pour contrôler le débit de la pompe, qui doit aussi enregistrer les pressions mesurées et le débit, et calculer la pression détrusorienne soustraite.
Il est essentiel que l’urodynamicien comme la personne préparant l’équipement et installant le patient (s’ils sont différents) soient familiers de l’installation et capables d’identifier tout problème qui pourrait survenir en cours d’examen.
Mesurer les pressions
Mise en place des cathéters
Vésical
Au cours de la cystomanométrie, la pression totale de la vessie (endovésicale) Pression endovésicale (Pves)mesure est mesurée par la mise en place d’un cathéter dans la vessie. Le cathéter est habituellement passé par l’urètre en utilisant un lubrifiant ou un gel anesthésique. Dans certains cas, le cathéter peut être introduit en sus-pubien. Il faut s’assurer que le cathéter est bien fixé et ne risque pas de tomber. S’il est attaché à la peau, il faut que la fixation soit très près du méat ; et chez l’homme, il faut que l’urètre soit libre de toute obstruction à la partie inférieure du pénis.
Intra-abdominal
La pression intra-abdominalePression abdominale (Pabd)mesure est aussi mesurée de sorte que la pression détrusoriennePression détrusorienne (Pdet) puisse être calculée par un appareil. La pression endovésicale résulte de deux composantes : celle créée par le muscle détrusor, et celle transmise à l’extérieur de la vessie par la pression intra-abdominale. La soustraction de la pression intra-abdominale à la pression endovésicale permet d’extraire la pression intrinsèque de la vessie, c’est-à-dire celle du détrusor. La pression détrusorienne est d’un intérêt incomparable pour l’urodynamicien. La pression intra-abdominale est habituellement mesurée par la mise en place d’un cathéter dans le rectum ; cependant, sa mise en place dans le fond vaginal ou dans une stomie est aussi possible. Le cathéter comporte habituellement un ballon flasque, sans air du côté rectal. Le principe du ballon est de maintenir un petit volume liquidien à l’ouverture du cathéter et d’empêcher le blocage par des matières fécales. Le ballon doit être rempli à seulement 10 à 20 % de sa capacité sans tension, et trop le remplir est une erreur répandue à l’origine d’erreurs de mesures ; souvent, une petite fente est faite dans le ballonnet pour empêcher l’excès de remplissage et un effet de tamponnade. Le cathéter rectal doit être placé 10 cm au-dessus du canal anal en utilisant un lubrifiant, et sécurisé aussi près que possible du canal anal.
Capteurs
Trois systèmes de capteurs sont utilisés.
Capteurs de pression à eau
L’ICS recommande actuellement les capteurs de pression à eau du fait de leur précision et de leurs caractéristiques propres permettant une utilisation facile pour ce qui est du zéro ou de la hauteur de référence (figure 4.3). L’urodynamique a été initialement développée en utilisant les systèmes à eau et la compréhension de leurs caractéristiques a ainsi permis plus de standardisation. Les capteurs sont fixés sur un pied à perfusion et reliés par des lignes à eau aux cathéters d’enregistrement de pression. Le liquide répercute la pression mesurée directement au capteur externe et toute interruption dans la transmission dans l’onde de pression peut provoquer des artéfacts. Parmi les artéfacts les plus fréquents, il y a la présence d’une bulle d’air n’importe où sur le tube entre l’extrémité du cathéter et le capteur ; l’air est compressible, à la différence des liquides, et ainsi une pression transmise comprimera une bulle plutôt que de se répercuter sur le capteur. L’utilisation d’une partie de la pression à comprimer la bulle va diminuer l’onde transmise au capteur et créer un « amortissementAmortissement » du tracé (figure 4.4). C’est un problème fréquent et une minuscule bulle d’air peut même suffire à créer un amortissement détectable auprès des capteurs très sensibles. Cela peut être facilement évité en purgeant le système des bulles. Une fuite de liquide ou un coude du tube aura les mêmes conséquences ; il faut donc être sûr que le système est imperméable durant la procédure et qu’il n’y a pas le moindre coude sur le tube. La détection de pression est extrêmement sensible et essentiellement unidirectionnelle au sein du cathéter, même si les mesures de pression ne dépendent pas tellement de l’orientation du cathéter dans la vessie.
 |
| Figure 4.3 Capteurs externes, à eau. À gauche, un boîtier à usage unique qui est relié aux tubulures, souvent appelé « dôme de pression ». À droite, le capteur sans dôme. |
Capteurs montés sur le cathéter
Ces capteurs sont montés sur l’extrémité de cathéters spéciaux (microcapteurs). Ils ne nécessitent pas de systèmes à eau, l’extrémité externe du cathéter étant directement reliée à l’électronique d’enregistrement, et ils sont en cela plus simples à installer que les systèmes à eau (figure 4.5). Il n’est pas nécessaire d’installer une hauteur de référence pour ces systèmes et ils ne sont pas affectés par des artéfacts de mouvements. Ils sont ainsi utiles dans certaines situations comme pour l’urodynamique ambulatoire. Mais ils ne sont pas recommandés par l’ICS pour ce qui est de la cystomanométrie conventionnelle. Leur principal inconvénient est que la lecture des pressions est dépendante de la direction que prend le capteur ou de ce sur quoi il repose. Ainsi, il est vraiment nécessaire de les réétalonner régulièrement avant utilisation. De plus, ces cathéters sont chers et doivent être attentivement nettoyés avant et après chaque utilisation et manipulés avec précaution. La hauteur de référence à la différence des cathéters à eau est au niveau du capteur interne (voir plus loin). Ces cathéters doivent être trempés avant usage pour permettre au revêtement du capteur d’absorber un petit peu de liquide. Le nettoyage/décontamination avec un liquide immédiatement avant utilisation est suffisant pour cela. S’il n’est pas nettoyé par liquide immédiatement avant utilisation, un trempage de 20 minutes est nécessaire si le cathéter est utilisé régulièrement ; si le cathéter n’a pas été utilisé depuis des semaines, alors le trempage doit être de plus d’une heure.
Technologie de mesure de pression à l’air
C’est le système de capteurs le plus récent. Il s’agit de câbles réutilisables avec capteurs intégrés et de cathéters jetables avec un petit ballonnet à l’extrémité (figure 4.6). Après introduction du cathéter chez le patient et connexion au câble, le capteur est utilisé pour « mettre en charge » le cathéter en instillant un volume d’air minime dans le ballonnet. Cela crée un système clos de prise de pression pour un enregistrement précis, in vivo, des pressions abdominale, vésicale et urétrale. Ce système gagne en popularité du fait de son installation plus simple et rapide que les systèmes à eau. La mesure de pression n’est de plus pas unidirectionnelle et les cathéters sont jetables, à la différence des cathéters avec microcapteurs. La mesure de pression est vraiment circonférentielle avec ce système, à la différence des systèmes à eau ou avec microcapteurs, et peut être d’un intérêt tout particulier pour la mesure des pressions urétrales, puisque c’est la pression totale créée par le cylindre de la paroi urétrale qui est mesurée. Il est en outre facile de faire le zéro et, comme pour les systèmes à microcapteurs, la hauteur de référence n’a pas à être faite à l’extérieur, mais est prise au point du ballonnet interne. L’amortissement dû au changement de transmission du fluide (comme avec une bulle d’air dans un système à eau) n’est pas un problème dans les systèmes à air. Les mesures de pression ne sont en outre influencées par aucun mouvement, ce qui permet de réduire les artéfacts ; cette caractéristique est idéale pour l’urodynamique ambulatoire. Cette technique doit cependant être étudiée plus en avant, avant de détrôner les systèmes à eau comme standard.
Remplissage de la vessie
Outre la mesure de pression endovésicale, il faut remplir la vessie durant les études pression/volume (figure 4.7).
Types de cathéter
Deux voies
C’est le modèle recommandé par l’ICS, puisqu’un simple cathéter deux voies suffit à la mesure de pression endovésicale et au remplissage vésical (figure 4.8). Il faut utiliser le cathéter le plus fin possible pour réduire les artéfacts dus à l’obstruction de la lumière urétrale. Trop fin, il exposerait à l’amortissement excessif de la pression transmise et pourrait aussi limiter le débit de la pompe. La plus petite taille disponible est le 6 CH ; cependant, on pense qu’une si petite taille limite le débit de perfusion. C’est pourquoi une taille légèrement supérieure, c’est-à-dire de 8 CH, est probablement préférable.
Simple voie
Nécessite l’utilisation de deux cathéters distincts à insérer dans la vessie, ce qui est moins pratique, mais présente l’avantage potentiel que le tube de remplissage, plus grand, peut être retiré avant la vidange. Cependant, cet avantage est contre-balancé par le fait de devoir réinsérer à nouveau le cathéter de remplissage, s’il faut réaliser un second cycle. Il faut noter type, taille et nombre de cathéters utilisés au cours de l’examen.
Type de liquide utilisé
Peuvent être utilisés au cours de la cystomanométrie :
▪ eau stérile ;
▪ sérum physiologique ;
▪ produit de contraste (pour la vidéo-urodynamique).
Cependant, il est important que la pompe et le débitmètre soient étalonnés pour le type de liquide utilisé, et il n’est donc pas envisageable de changer de type de liquide de remplissage en cours d’examen puisqu’un nouvel étalonnage ne sera pas possible.
Température du liquide
Contrôle de qualité
Une fois installé le dispositif de mesure de la pression et de remplissage de la vessie, il faut s’assurer que les pressions sont enregistrées correctement et corriger tout problème avant de commencer l’étude.
Faire le zéro
Il est possible de « faire le zéro » soit avec la pression atmosphérique environnante, soit avec la pression interne. Cependant, l’ICS recommande d’utiliser la pression atmosphérique puisque cela facilite la standardisation de la technique et la comparaison des données entre centres.
Pour faire le zéro à la pression atmosphérique, il faut ouvrir vers l’extérieur les deux capteurs : vésical et abdominal. C’est plus facile grâce à l’utilisation d’un robinet trois voies dans le dispositif (figure 4.9).
Installation de la hauteur de référence
Système de remplissage externe
La hauteur de référence est le niveau auquel doivent être placés les capteurs pour que toutes les pressions urodynamiques aient la même composante hydrostatique. Pour assurer la standardisation, l’ICS a défini la hauteur de référence comme le bord supérieur de la symphyse pubienne. Les capteurs sont habituellement fixés sur un pied à perfusion ajustable et peuvent être déplacés jusqu’au niveau de la symphyse pubienne avant de commencer l’étude (figure 4.10).
L’urodynamique en pratique
Hauteur de référence
Hauteur de référence
• Il est important de maintenir la hauteur de référence au niveau de la symphyse pubienne tout au long de l’examen.
• Aussi, tout changement de position du patient nécessite l’adaptation immédiate de la hauteur du capteur.
• Il est souvent difficile de maintenir les capteurs au niveau de la symphyse pubienne dans les systèmes à eau quand il y a des mouvements rapides comme dans certains tests de provocation (sautiller, rebondir sur les talons). De plus, dans les systèmes à eau, des mouvements rapides peuvent entraîner des artéfacts significatifs.
Microcapteurs et systèmes à air
Pour les microcapteurs, la hauteur de référence est le capteur lui-même ; pour les capteurs à air, il s’agit de la position du ballonnet. Il est donc difficile, en utilisant ces systèmes, d’être sûr de la position de la hauteur de référence ou que la hauteur des lignes abdominale et vésicale sont identiques, sauf si la position est vérifiée par fluoroscopie (figure 4.11). De plus, des modifications de position du patient (passer de la position allongée à debout) peuvent provoquer des différences significatives dans les positions relatives des capteurs/ballonnets vésical ou abdominal. En position allongée, le capteur rectal est supposé être inférieur au vésical, alors qu’il est plus haut en position verticale. En pratique, ces différences ne sont pas susceptibles d’influencer significativement les résultats.
Pressions de repos
Avant de commencer l’examen, il faut s’assurer que la valeur est dans l’intervalle attendu (tableau 4.3). Si les pressions mesurées sont en dehors de ces intervalles, cela suggère un problème technique qu’il faut corriger. Il faut d’abord réaliser quelques mesures simples comme la purge des lignes et la recherche de fuites ou de coudes.
| Position | Intervalles attendus des pressions dans l’abdomen et la vessie mesurées au repos |
|---|---|
| Allongé | 5–20 cmH2O |
| Assis | 15–40 cmH2O |
| Debout | 30–50 cmH2O |
Du fait de la soustraction de pression, la Pdet doit être inférieure à 6 cmH2O et la plus proche possible de zéro.
L’urodynamique en pratique
Éliminer les erreurs des pressions de repos
• Si la Pdet est trop élevée (> 6 cmH2O)
– La Pabd est peut-être trop basse – le cathéter rectal est peut-être coudé ou bloqué par une bulle ou présente une fuite ; il faut purger le système et s’assurer de l’absence de fuites ou de coudes.
– La Pves est peut-être trop haute – le cathéter vésical est peut-être déplacé au niveau du sphincter urétral ou le tube est coudé ; il faut s’assurer de l’absence de coudes et repositionner si nécessaire le cathéter.
• Si la Pdet est négative
– La Pabd est peut-être trop basse – le cathéter rectal est peut-être déplacé, se trouve contre la paroi du rectum ou le tube est coudé ; il faut vérifier la position et s’assurer de l’absence de coudes. Le ballonnet rectal peut être en tamponnade ; il faut en retirer quelques gouttes ou faire un trou dans le ballonnet rectal pour retirer l’excès d’eau.
– La Pves est peut-être trop basse – le cathéter vésical est peut-être coudé ou contient des bulles ou une fuite ; il faut purger le système et s’assurer de l’absence de fuites ou de coudes.
Amortissement et soustraction
Une fois rassuré sur les valeurs au repos, tout amortissement doit être identifié et corrigé. Cela est fait en demandant au patient de tousser ; les tracés abdominal et vésical doivent répondre avec la même intensité, avec un pic et une chute rapides, tandis que le tracé détrusorien ne varie pas. Une petite onde biphasique est normale dans le tracé détrusorien, mais toute chute ou hausse de la pression détrusorienne durant la toux suggère un amortissement dans la ligne abdominale ou vésicale (figure 4.12).
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