Introduction

La cryochirurgie est l’utilisation du froid dans un but de destruction d’un volume tissulaire cible préalablement défini. Elle impose un contrôle de la qualité de congélation, contrairement à la cryothérapie. Elle s’adresse principalement à des tumeurs malignes ou prémalignes. Son utilisation, ambulatoire, est simple, rapide et bien supportée par le patient. Les résultats cosmétiques sont très intéressants du fait de la qualité de la cicatrisation. Les résultats carcinologiques sont également très satisfaisants à condition de respecter les règles d’utilisation et les indications de ce traitement.

Mécanisme d’action de la cryolésion

La cryolésion

La réfrigération d’un tissu donné conduit, selon le mode d’application du froid, à sa préservation ou à sa destruction.

La destruction s’opère par la cristallisation de l’eau tissulaire. La formation de cristaux de glace, d’abord extra puis intracellulaire provoque la solidification en masse du milieu : c’est la congélation eutectique spécifique d’un tissu donné [1]. Ces cristallisations induisent surconcentrations ioniques, dénaturation d’enzymes nécessaires au métabolisme cellulaire, altérations membranaires et autres altérations délétères sur la cellule. La survenue de ces phénomènes physico-chimiques nécessite une congélation très brutale suivie d’un réchauffement lent pendant lequel des phénomènes de recristallisation de l’eau en excès majorent l’effet destructeur.

Parallèlement une réaction inflammatoire et des cryothromboses vasculaires, veinulaires puis artériolaires, participent à la destruction par une nécrose ischémique. Une réaction immune pourrait également être induite par la modification d’antigènes tissulaires [2].

Sensibilité au froid variable des différents constituants cellulaires de la peau

Si les mélanocytes sont les cellules les plus sensibles au froid, détruits dès -3 °C, les cellules glandulaires le sont vers -10 °C, les cellules nerveuses vers -20 °C, les kératinocytes normaux à -30 °C, les cellules tumorales entre -30 °C pour les carcinomes basocellulaires et -50 °C pour les carcinomes épidermoïdes. Les fibres de collagène et le cartilage sont, elles, très résistantes au froid.

Particularités de la cicatrice de cryochirurgie

Ce mode de destruction a pour corollaire une qualité de cicatrisation tout à fait particulière car proche du tissu normal. Les cicatrices sont souples, sans fibrose précoce ni retardée, y compris dans des zones difficiles comme les zones de jonction de plusieurs types de peau. Ceci permet une parfaite mobilisation d’un tissu cicatriciel totalement réutilisable secondairement.

La qualité de cette cicatrisation se confirme à l’examen anatomopathologique avec une distribution régulière de faisceaux de collagène fins et parallèles entre eux. Ainsi, Malt et al. ont comparé plusieurs modes de destruction avec une vérification histologique. Ils ont démontré qu’une cryolésion (30 secondes à -196 °C), une brûlure thermique (20 secondes à 100 °C), et une excision simple cicatrisaient différemment [3]. Dans la plaie de cryolésion, le phénomène de rétraction est absent et la quantité de collagène cicatriciel y est nettement plus faible que dans les autres plaies. Cette absence de rétraction, mise en lumière par le travail de Ehrlich et Hembry [4], explique probablement la qualité singulière, à la fois fonctionnelle et esthétique, de la cicatrice de cryochirurgie.

La qualité de la réparation est aussi conditionnée par la destruction sélective des éléments et notamment la préservation des structures fibreuses qui explique le respect des reliefs anatomiques. Les cicatrices sont toutefois repérables à une achromie résiduelle d’intensité variable ou à une note d’atrophie en lien avec la disparition des mélanocytes et des annexes.

Matériels et méthodes

L’impédancemétrie basse fréquence [5], qui est utilisée en France, est une mesure de conductivité transtissulaire. La valeur de l’impédance est proportionnelle à la résistance d’un tissu traversé par un courant électrique [6]. La résistance est essentiellement dépendante du milieu extracellulaire et en particulier de sa richesse en ions. La cristallisation, en augmentant la richesse en ions, augmente la résistance et donc l’impédance.

Initialement l’impédance était mesurée par des couples d’aiguilles implantées en périphérie du volume cible. Ainsi il a été démontré que la congélation eutectique destructrice d’un tissu vivant est totale pour une impédance de 500 kΩ.

La mesure actuelle se fait par une mesure de surface entre une électrode incorporée dans la sonde et une plaque de référence, ce qui revient à mesurer l’impédance d’un volume constant, d’où une plus grande fiabilité, une bonne reproductibilité et une manipulation simplifiée. La valeur de l’impédance de surface a été « recalculée » pour ce type de mesure : une congélation à 1 mm de profondeur est obtenue à 750-800 kΩ, et 1 100 à 1 200 kΩ assurent une congélation à 3 mm. En pratique la destruction est obtenue pour des valeurs un peu plus basses. Cette technique est également plus maniable, car elle évite l’utilisation d’aiguilles dans des localisations délicates comme les paupières, et facilite également la maintenance et notamment la stérilisation du matériel.