Introduction

La survenue des excès tissulaires ou oreilles, en référence aux dog ears des Anglo-Saxons, est fréquente en chirurgie cutanée. Il s’agit d’excès tissulaires apparaissant le plus souvent aux extrémités lors de la fermeture d’une perte de substance. Il faut différencier les excès tissulaires superficiels cutanés dont il existe différents modèles théoriques, et l’excédent sous-cutané, composante profonde et graisseuse de l’oreille. C’est souvent l’ignorance de cette dernière qui aboutit à un traitement global, cutané et sous-cutané, là où un simple dégraissage aurait suffi, sans résection cutanée associée [1, 2]. Il est nécessaire pour appréhender les techniques de correction des excès tissulaires de bien comprendre leurs mécanismes de formation [3].

On distingue schématiquement dans leur genèse les trois facteurs suivants :

la géométrie de la PDS dans un plan horizontal ;

la géométrie tridimensionnelle ;

la technique chirurgicale.

Géométrie de la perte de substance dans un plan horizontal

Elle est sous la dépendance de la longueur des berges, de la longueur de l’axe central, de leurs rapports et de la valeur de l’angle apical.

le cône debout (Figure 8.3A) : il survient plutôt sur des PDS symétriques ou sur des surfaces convexes, le plus souvent aux deux extrémités, l’axe du cône étant perpendiculaire à la surface cutanée ;

le cône couché ou oreilles en « crosse de hockey » (Figure 8.3B) : il apparaît sur des PDS asymétriques et sur la berge la plus longue à une extrémité de la PDS. Son axe est parallèle à la surface cutanée ;

le cône inversé (Figure 8.3C) : il survient sur une peau épaisse (dos) ou s’il y a création d’un espace mort important en profondeur ;

le cône en « bec verseur » (Figure 8.3D) : il s’agit d’une sorte de cône inversé majoré par l’existence de surfaces convexes.

Fig. 8.3 Différents types d’excès tissulaires cutanés.

D’après Gormley DE. Management of excess tissue : dog-ears, cones and protrusions. In : Lask GP, Moy RL (eds.). Principles and techniques of cutaneous surgery. Mc Graw-Hill, New York, 1996, pp. 187-99.

Géométrie tridimensionnelle

La fermeture d’une PDS se décompose en un rapprochement de deux lignes parallèles associé à la fermeture de deux angles opposés. Au moment de la suture, le rapprochement des berges reporte le problème d’un déficit central en celui d’un excédent bilatéral aux deux extrémités de la suture [5]. En effet, sur une surface plane, seule une exérèse très longue selon deux droites parallèles permettrait d’éviter les excédents latéraux. Plus la cicatrice se raccourcit, plus les angles sont ouverts et plus l’excédent tissulaire à chaque extrémité devient important. Sur une surface convexe, le phénomène se majore [6] : c’est la différence qui existe entre une considération géométrique euclidienne (qui bien qu’en trois dimensions reste assimilée à une géométrie « plane ») et les géométries non euclidiennes. Ainsi, un fuseau dessiné de façon à ce que les angles latéraux soient de 30° voit ses angles considérablement s’élargir après l’exérèse d’une lésion siégeant sur une surface particulièrement convexe, comme la zone malaire au niveau de la joue ou la face externe du bras. Les forces de traction au centre de la PDS se majorent (Figure 8.4). De même, à partir de ce principe, on comprend aisément que sur une sphère où l’on applique une exérèse en triangle équilatéral de 60° d’angle, on génère une PDS plus grande dont la somme des angles du triangle passe alors de 180 à 270° (Figure 8.5).