Introduction

La chirurgie des muqueuses génitales de l’homme est mise en œuvre en présence d’une pathologie identifiée dans cette région. D’emblée on fera une distinction entre les pathologies de la muqueuse préputiale et celles qui touchent la muqueuse du gland. Pour ce qui est du prépuce, le traitement logique passe dans tous les cas par une résection de ce prépuce ou posthectomie. En effet si l’on peut débattre sans fin sur les avantages ou inconvénients d’une circoncision comme demande émanant de la famille ou du patient, cette chirurgie devient incontournable lorsqu’il existe un contexte pathologique local. La pathologie de la muqueuse du gland sera traitée de manière conservative, et fera l’objet de biopsies premières lorsque la lésion n’est pas évidente cliniquement.

Définitions

Phimosis (de phimos = muselière, bride) défaut de calibre ou de souplesse de l’orifice préputial empêchant le décalottage. Il faut savoir que l’anneau préputial doit permettre un décalottage facile, même lorsque le diamètre du gland est augmenté au cours de l’érection.

Balanite (balanos = gland) inflammation du gland.

Posthectomie (posthê = prépuce) terme consacré pour définir l’ablation thérapeutique du prépuce, le terme de circoncision étant réservé à l’ablation pour des raisons « personnelles ».

Posthite inflammation du prépuce.

Paraphimosis suite à un décalottage, incarcération de l’anneau préputial dans le sillon balanopréputial, empêchant le recalottage.

Histologie du prépuce [1] cinq couches de l’extérieur vers l’intérieur (épithélium malpighien, derme comprenant des glandes sébacées, dartos, sous-muqueuse, muqueuse stratifiée).

Histologie du gland [1] trois couches de la superficie à la profondeur (muqueuse stratifiée non kératinisée, chorion et corps spongieux).

Posthectomie

Elle est indiquée :

devant un phimosis (Figure 28.1) ne répondant pas au traitement par dermocorticoïde ;

suite à un épisode de paraphimosis (Figure 28.2) ;

en cas de balanoposthite à répétition ;

en cas de balanitis xerotica obliterans ;

en présence d’un reflux vésico-urétéral et/ou de lithiases à Proteus mirabilis.

Fig. 28.1 Vrai phimosis chez un jeune adulte.

Fig. 28.2 Paraphimosis.

Cette intervention doit être menée sous anesthésie générale et locorégionale pour limiter la sensibilisation douloureuse [2]. Même si c’est la chirurgie la plus fréquemment réalisée chez le garçon, elle doit être confiée à un spécialiste. Après désinfection locale, il faut obtenir le décalottage (quitte à sectionner l’anneau préputial sur sa face dorsale). On libère ensuite les éventuelles adhérences balanopréputiales persistantes avec un stylet mousse et tout le smegma est retiré. Ceci permet de diagnostiquer une malformation associée, tel que l’hypospadias glandulaire. En cas de brièveté du frein, celui-ci peut être sectionné. Il est important de dessiner le tracé des incisions avec un stylo dermographique, car la verge est « déformable » et les erreurs d’incision sont fréquentes en fonction de la position et de la tension soumise à l’organe. L’incision cutanée est circonférentielle, à l’aplomb du sillon balanopréputial. Cette résection est complétée par une résection du prépuce muqueux ne laissant qu’une collerette minime. C’est cette dernière partie de l’intervention qui distingue la posthectomie de la circoncision rituelle qui laisse une collerette muqueuse importante. Il n’est pas nécessaire de réaliser un examen anatomopathologique du prépuce. Un soin important est porté à l’hémostase, notamment de la région du frein. L’utilisation de la pince bipolaire est recommandée. Une suture à fil résorbable tressé (5/0 ou 6/0) est réalisée. Un pansement par hydrocolloïde est ensuite laissé 3 jours. Il faut prévenir le patient ou ses parents que l’aspect normal peut revenir après 2 à 4 semaines. En effet, pendant la phase de cicatrisation, la verge est enflée, avec des saignements et des hématomes.

Les buts du traitement sont les suivants :