11. Cancer du col de l’utérus
Définition
Cancer se développant au niveau des cellules du col utérin.
Épidémiologie
Deuxième cancer gynécologique en France.
3 200 cas en France (1995) soit 5 % des cancers féminins avec un âge moyen de 45 ans!
Il existe un moyen de dépistage efficace : le frottis cervico-vaginal.
Le plus souvent il s’agit du cancer épidermoïde du col.
Il existe maintenant des vaccins en prévention de ce cancer (Cervarix et Gardasil) (3 injections) : les indications sont pour l’instant la jeune fille de moins de 15 ans n’ayant jamais eu de rapports sexuels, avec une possibilité de vaccination de rattrapage l’années suivant les premiers rapports.
Physiopathologie
Le cancer du col peut être considéré comme une maladie sexuellement transmissible. En effet, l’agent souvent responsable est Human Papilloma Virus (HPV) qui touche 70 % des femmes entre 15 et 65 ans. Il peut alors se manifester sous forme de condylomes ou rester asymptomatique. Dans la majorité des cas, il est spontanément éliminé en 6 à 13 mois sans séquelle. Dans d’autres cas, il entraîne des lésions précancéreuses appelées dysplasies puis des cancers in situ (à savoir très localisés), puis des cancers invasifs du col.
Il existe une grande variété d’HPV mais seuls cinq sont dits oncogènes : les types 16, 18, 31, 33 et 35.
L’évolution du cancer est très lente. Aussi un suivi régulier avec des frottis permet de le dépister à des stades très précoces.
Les frottis doivent être répétés tous les trois ans à partir des premiers rapports sexuels s’ils sont normaux.
On peut considérer que les anomalies des FCV sont soit de type ASC-US c’est-à-dire qu’ils correspondent à des frottis pathologiques mais non évocateurs de cancer, soit de type ASC-H évocateurs de cancer.
En cas de frottis ASC-US, il est recommandé de refaire le frottis au bout de trois mois. S’il est encore pathologique ou de type ASC-H, on fait alors une colposcopie.
La colposcopie est un examen qui consiste à examiner le col et le vagin à la loupe binoculaire à l’aide de colorants : l’acide acétique et le Lugol, qui permettent de localiser les zones pathologiques et de faire les biopsies.
On peut également, en cas de frottis ASC-US, faire un test dit «HPV» pour identifier un HPV oncogène.
C’est l’histologie des biopsies qui permet de poser le diagnostic de cancer. Le frottis n’est qu’un examen de dépistage.
Étiologie
On peut considérer que le cancer du col se rapproche d’une MST; ainsi les étiologies sont à rechercher du côté des facteurs de risque d’une MST :
• rapports précoces;
• multiplicité des partenaires sexuels;
• infections gynécologiques fréquentes, non ou mal traitées;
• premier enfant jeune;
• grande multiparité;
• tabagisme;
• immunodépression : HIV, chimiothérapie, greffes, etc.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Le cancer du col de l’utérus reste asymptomatique très longtemps. Aussi dans la majorité des cas, il est découvert lors de la réalisation de FCV systématiques.
Sinon, il se manifeste par métrorragies souvent déclenchées par les rapports sexuels.
Examen clinique
L’examen clinique est le plus souvent normal. Parfois si la lésion est à un stade avancé, on peut voir à l’examen sous spéculum une lésion ulcérante ou bourgeonnante saignant au contact. Le toucher vaginal couplé au toucher rectal recherche un envahissement du rectum et de la cloison rectovaginale.
Examens complémentaires
Bilan d’extension : recherche d’un envahissement local du cancer ou des métastases à distance :
• cystoscopie;
• rectoscopie;
• échographie pelvienne par voie endovaginale;
• TDM abdomino-pelvienne avec opacification urinaire et digestive ou IRM;
• radio du thorax complétée si besoin par TDM thoracique.
Critères pronostiques
Classification FIGO :
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