Chapitre 4 Ascite

I. Marroun

DIAGNOSTIC

Examen

Exploration

ÉTIOLOGIE

Cirrhose hépatique

Hypertension portale

Ascite néoplasique

Pancréatite chronique

Tuberculose péritonéale

Pseudomixome péritonéal

Syndrome de Meigs

Insuffisance cardiaque

Myxœdème

Ascite chyleuse

CONCLUSION

On peut la définir comme étant l’accumulation chronique de liquide séreux dans la cavité péritonéale.

DIAGNOSTIC

L’ascite se manifeste par une augmentation rapide du volume de l’abdomen (quelques jours).

Examen

À l’examen clinique, il y a un aspect d’abdomen ballonné avec une paroi abdominale tendue et un déplissement de l’ombilic, parfois même une hernie ombilicale.

La percussion retrouve une matité des flancs chez le patient en décubitus dorsal, cette matité se déplace avec les changements de position. La percussion permet aussi de confirmer le caractère liquidien du « gros ventre » si les vibrations sont transmises d’un flanc à l’autre.

En fait ces signes sont nécessaires en cas d’ascite de faible abondance. Le diagnostic clinique est en général facile quand elle est volumineuse.

La palpation recherche une hépatomégalie, une splénomégalie, des nodules péritonéaux, un nodule péri-ombilical (nodule de sœur Marie Joseph). Parfois la mise en évidence d’une organomégalie est difficile devant une ascite. On peut rechercher le signe du glaçon.

Il faut rechercher des signes d’hypertension portale (circulation veineuse collatérale périombilicale, splénomégalie), d’insuffisance hépatocellulaire (angiomes stellaires dans le territoire cave supérieur, une érythrose palmaire, une gynécomastie, des signes d’encéphalite…). On recherche également des adénopathies périphériques.

Il va de soi que la découverte d’une ascite doit faire rechercher des œdèmes des membres inférieurs, un épanchement pleural, une hypotension artérielle, des signes d’insuffisance ventriculaire droite…

La présence d’un arrêt du transit associé doit faire craindre une ascite néoplasique ou infectieuse.

Il faut également évaluer la prise de poids récente.

Exploration

L’exploration d’une ascite est hospitalière. Elle nécessite la réalisation d’une ponction à visée diagnostique ou parfois évacuatrice. Cette ponction se fait habituellement dans la fosse iliaque gauche et l’analyse du liquide permet une bonne orientation diagnostique.

On distingue habituellement le transsudat (protéines < 25 g/L) et exsudat (protéines > 25 g/L). Cette distinction est parfois prise en défaut, certaines infections de liquide d’ascite gardant un taux bas de protéines.

La cellularité est utile pour l’orientation diagnostique.

Un élément important pour la compréhension du mécanisme est la mesure du gradient de l’albumine. Il s’agit de la différence du taux sérique et dans l’ascite de l’albumine. Si ce gradient est supérieur à 11 g/L, alors on peut être quasiment certain de la présence d’une hypertension portale.

L’imagerie est utile pour affirmer une ascite peu abondante ou cloisonnée, mais surtout pour le diagnostic étiologique (échographie et scanner). Ils rechercheront des signes de cirrhose, d’hypertension portale, de thrombose des vaisseaux hépatiques, des adénopathies abdominales, des nodules péritonéaux, une masse tumorale.

ÉTIOLOGIE

Cirrhose hépatique

C’est la cause la plus fréquente d’ascite et ce quelle que soit la cause de la cirrhose.

L’ascite est habituellement un liquide clair, pauvre en protéines (< 25 g/L) mais avec un gradient albumine élevé (> 11 g/L). Il y a peu de cellules à l’examen direct. La présence d’une cellularité supérieure à 250/mm³ avec une prédominance de polynucléaires neutrophiles doit faire craindre une infection de l’ascite.

L’alcool est la première cause de cirrhose en France, suivi des hépatites virales B et C.

Le traitement de l’ascite suit plusieurs axes : contrôle de l’évolution de la cirrhose en agissant sur la maladie causale, traitement de la surcharge hydrosodée et prévention de l’infection.

Le traitement de la surcharge hydrosodée repose sur les diurétiques et notamment la spironolactone en première intention associée à un régime pauvre en sel (2 g/j). Les diurétiques de l’anse peuvent être associés si cette démarche s’avère insuffisante (furosémide).

Si malgré ces mesures, l’ascite devenait réfractaire, il faut recourir aux ponctions itératives qui peuvent se faire facilement en hospitalisation de jour.

La prévention primaire de l’infection d’ascite a surtout été validée dans la cirrhose alcoolique, elle est justifiée quand le taux de protides est inférieur à 10 g/L, on privilégie la norfloxacine (Noroxine®) 400 mg/j.

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