12. Appareil reproducteur
Appareil génital féminin
Anatomie
L’appareil génital féminin comprend deux parties.
– Les organes génitaux internes : ils sont situés dans la cavité pelvienne et essentiellement destinés à la reproduction (Fig. 12.1, Fig. 12.2 and Fig. 12.3).
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| Fig. 12.1 |
– Les organes génitaux externes et les caractères sexuels secondaires : ils comprennent la vulve et les seins. (Fig. 12.4, Fig. 12.5 and Fig. 12.6 et 12.7). Au niveau pelvien, il existe une structure anatomique complexe qui sépare et soutient les organes génitaux externes et internes : c’est le périnée (figure 12.8).
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| Fig. 12.4 |
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| Fig. 12.5 |
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| Fig. 12.6 |
■ ORGANES GÉNITAUX INTERNES
Vagin
Conduit musculo-membraneux, qui réunit la vulve à l’utérus, il est situé entre la vessie et l’urètre en avant et le rectum en arrière. C’est une cavité virtuelle, aplatie, dont la direction générale est oblique en bas et en avant. Sa longueur moyenne est 10cm pour la paroi postérieure. Son calibre est très variable en raison de sa très grande compliance. À son extrémité supérieure, la paroi vaginale forme autour du col les quatre culs-de-sac vaginaux. Le cul-de-sac antérieur et les deux latéraux sont peu profonds ; quant au cul-de-sac vaginal postérieur, le plus profond, il remonte en arrière du col. En bas, le vagin est obturé partiellement par l’hymen, c’est l’introït vaginal. Chez la vierge, le vagin est séparé de la vulve par l’hymen. C’est un septum membraneux transversal incomplet qui lors du premier coït se déchire et constitue les caroncules hyménéales. La surface interne du vagin présente des plis transversaux ou rides vaginales. Ces rides vaginales s’émoussent à la ménopause. Le vagin met en communication la cavité abdominale avec l’extérieur en traversant les plans aponévrotiques et musculaires du périnée. Latéralement, il reçoit les attaches des muscles releveurs de l’anus qui lors de leur contraction permettent la fermeture de la partie inférieure du vagin.
Utérus
L’utérus est un organe musculaire creux, destiné à recevoir l’œuf fécondé pendant son développement et à l’expulser à terme. Sa muqueuse interne, l’endomètre desquame tous les mois au moment des règles (menstruation). C’est un organe ferme et élastique à l’examen, qui a la forme d’une poire renversée.
Configuration externe
L’utérus est divisé en trois parties.
– Le corps utérin. Il est intrapelvien de forme conoïde, aplatie d’avant en arrière. Le fond de l’utérus est convexe et se prolonge latéralement au niveau des angles supérieurs par les cornes utérines qui se continuent avec les trompes. Les dimensions de l’utérus sont variables en fonction de la parité et de l’âge de la patiente. L’utérus mesure environ 6 à 8cm de long, dont 2 à 3cm pour le col, la largeur au niveau du tronc utérin entre chaque corne utérine est de 4 à 5cm, et l’épaisseur varie de 2 à 4cm. Le corps de l’utérus fait saillie dans la cavité pelvienne ; sa position est variable. En général, le corps utérin qui est soutenu par le vagin repose sur la vessie et il est incliné en avant formant avec le col un angle de flexion obtus, ouvert en avant de 100° (anté position). Mais l’utérus peut aussi s’infléchir ou basculer en arrière en fonction du tonus des parois musculaires antérieures et postérieures. Cette rétroposition réductible est physiologique.
– L’isthme. Dans sa partie moyenne, l’utérus présente un léger étranglement, c’est l’isthme utérin qui sépare le col et le corps.
Configuration interne
L’utérus est un organe creux comportant deux parties : la cavité utérine au niveau du corps et le canal cervical. La cavité utérine est virtuelle, aplatie d’avant en arrière, triangulaire à base supérieure. Les angles latéraux supérieurs communiquent avec les canaux tubaires par l’intermédiaire d’un orifice de 1 à 2mm de diamètre : l’ostium utérin. Le canal cervical ou endocol est réel et fait communiquer la cavité vaginale par l’orifice externe à la cavité utérine au niveau de l’isthme utérin. La cavité utérine est recouverte par une muqueuse qui s’appelle l’endomètre. Cette muqueuse ou épithélium glandulaire recouvre aussi l’endocol jusqu’au niveau de l’exocol qui est tapissé par un épithélium différent de type pavimenteux. La frontière où se rencontrent les deux épithéliums au niveau de l’exocol s’appelle la ligne de jonction.
Rapports
Le corps utérin et la portion supravaginale du col présentent deux faces qui sont recouvertes du péritoine.
– La face vésicale. En avant, le corps utérin répond à la face utérine de la vessie par l’intermédiaire du cul-de-sac vésico-utérin (fosse paravésicale).
– Les bords :
• Les bords du corps de l’utérus répondent au mésomètre dans lequel cheminent les artères utérines, les veines utérines, les lymphatiques utéro-vaginaux et le nerf latéral de l’utérus. L’artère et les veines utérines abordent l’utérus à la base du ligament large au niveau de l’isthme et remontent le long de chaque bord de l’utérus pour s’anastomoser près de la corne avec les vaisseaux ovariens.
• Les bords de la portion supravaginale du col répondent aux paramètres dont l’élément important est représenté par le croisement entre uretère et artère utérine.
• L’utérus est maintenu en position par son attache vaginale sur le col renforcée par les ligaments utéro-sacrés (replis utéro-sacraux), les ligaments ronds étendus des cornes utérines à la paroi antérieure de l’abdomen et les lames péritonéales qui forment sous eux de chaque côté les ligaments larges.
Trompes
Les trompes sont deux conduits musculo-membraneux, symétriques qui s’étendent de chaque côté de l’utérus à partir de la corne utérine correspondante pour aller rejoindre les ovaires.
Configuration externe
Situé dans le mésosalpinx, le trajet de la trompe est dirigé en dehors surplombant l’ovaire ; la trompe s’incurve ensuite en bas et en dedans pour étaler son pavillon sur le bord libre de l’ovaire. La trompe mesure environ 10 à 12cm de long et présente quatre parties :
– La portion utérine ou interstitielle, située dans l’épaisseur même du muscle utérin, débouche dans la cavité utérine au niveau de la corne par l’ostium tubaire.
– L’isthme ou portion funiculaire est cylindrique, inextensible, long de 3 à 4cm, d’un diamètre de 2 à 4mm.
– L’ampoule tubaire, flexueuse, à paroi mince et molle, présente une grande compliance. Elle mesure 7 à 8cm de long et 8 à 9mm de diamètre ; elle est en rapport étroit avec l’ovaire et représente la chambre de fécondation.
– L’infundibulum ou pavillon de la trompe s’évase en entonnoir et vient coiffer le pôle externe de l’ovaire en faisant communiquer la cavité tubaire avec celle du péritoine par un orifice extensible de 2 à 3mm, l’ostium abdominal. Sa base ressemble à une corolle de fleurs d’œillets et apparaît festonnée en une série de franges dont l’une, un peu plus longue, est insérée aux ligaments tuboovariques, c’est la frange ovarique.
Configuration interne
La muqueuse tubaire est tapissée de cellules ciliées à bordures en brosse dont le rôle est très important dans la migration ovulaire. La fécondation se fait au niveau de l’ampoule tubaire.
Rapports
Dans l’ensemble, la trompe est en dessous du ligament rond et en arrière du ligament large. Elle est en contact direct avec les structures digestives.
Ovaires
Au nombre de deux comme les trompes, ces glandes génitales féminines ont une double fonction : ovulatoire d’une part et endocrinienne d’autre part. Formations oblongues à la forme d’une amande, d’environ 4cm de long, leur aspect est blanchâtre à la cœlioscopie, tranchant nettement avec la teinte rosée des formations anatomiques voisines. Leur surface est irrégulière et bosselée par de petites formations ovulaires en voie de développement, des formations postovulatoires cicatricielles blanchâtres (corpus albicans) ou des formations jaunâtres d’ovulation récente (corps jaune). Les ovaires sont plaqués à la face postérieure du ligament large auquel ils sont amarrés par le mésovarium.
Ligaments
– Le ligament suspenseur de l’ovaire ou ligament lombo-ovarien qui l’attache à la paroi latéropostérieure de l’abdomen et qui entoure les vaisseaux ovariens. Ces vaisseaux ovariennes naissent de la face antérieure de l’aorte ; ses branches s’anastomosent avec les branches homologues de l’artère utérine pour former les arcades artérielles ovariennes et tubaires.
– Le ligament propre de l’ovaire ou ligament utéro-ovarien en dedans qui fixe l’ovaire à la corne utérine. C’est à son niveau que des branches de l’artère utérine s’anastomosent avec les branches homologues de l’artère ovarienne.
– Le ligament tubo-ovarien solidaire de la frange ovarique ou frange de Richard.
Rapports
L’ovaire n’est pas recouvert de péritoine. La face latérale repose sur la fossette ovarienne recouverte par le péritoine pelvien. Le bord mésovarique est limité par la ligne d’attache du mésovarium qui représente le hile de l’ovaire. Le pôle utérin est accessible au toucher vaginal ou rectal.
Vascularisation, lymphatiques et nerfs pelviens
– La vascularisation artérielle pelvienne. Elle dépend essentiellement de l’artère iliaque interne ou obturatrice qui vascularise la région pelvienne, périnéale et obturatrice. Elle naît de la bifurcation de l’artère iliaque primitive (branche terminale de l’aorte) et se sépare de l’artère iliaque externe. Elle descend verticalement dans le petit bassin, le long de la paroi latérale et se divise en donnant les principales branches pelviennes artères ombilicale, utérine, vaginale et rectale.
– L’ovaire est vascularisé par l’artère ovarienne (branche de l’aorte) et par des anastomoses avec l’artère utérine et l’artère du ligament rond.
– La vascularisation veineuse pelvienne. Elle est constituée d’un lit veineux très étalé par rapport aux vaisseaux artériels homologues dont il double le plus souvent les branches collatérales. Le tronc principal est la veine iliaque interne située le long de la paroi pelvienne sous l’artère iliaque interne.
– Les lymphatiques du pelvis. La connaissance de ces groupes ganglionnaires est essentielle dans la compréhension de l’envahissement métastatique des cancers gynécologiques (utérus, col, ovaire). Tous les organes pelviens sont tributaires de trois groupes : le groupe iliaque externe, le groupe iliaque interne et le groupe du promontoire. Le plus important est le groupe iliaque externe, situé sur la paroi externe du pelvis et notamment sa chaîne interne sous-veineuse comprenant le ganglion obturateur (au contact du nerf obturateur). Ces ganglions doivent être retirés au cours du curage iliaque externe. L’ensemble de ces ganglions se draine vers les ganglions iliaques primitifs et ensuite vers les chaînes ganglionnaires lombo-aortiques.
– L’innervation du pelvis provient essentiellement du plexus hypogastrique, double formation lamellaire située dans les lames sacro-recto-génitales. Ces branches afférentes sont constituées du nerf présacré et des nerfs splanchniques pelviens accessoires (sympathiques) et des nerfs érecteurs (parasympathiques) prenant leur origine sur les racines du plexus honteux.
■ PÉRINÉE
La partie inférieure du petit bassin est tapissée par des formations musculo-aponévrotiques séparant les organes génitaux internes des organes génitaux externes et constituant un véritable plancher pelvien. L’ensemble des parties molles situées au-dessous du diaphragme pelvien constitue le périnée (figure 12.8). C’est une région complexe dont le rôle est très important dans le maintien des organes génitaux externes, dans l’incontinence vésicale et anale, dans les rapports sexuels et dans la mécanique obstétricale.
La formation la plus solide du plan supérieur correspond au plan musculo-aponévrotique supérieur situé entre le canal anal et le vagin, c’est le noyau fibreux central du périnée. Le muscle le plus important de cette formation et dans la dynamique périnéale est le muscle releveur de l’anus qui comprend deux parties : une partie externe ou sphinctérienne du releveur de l’anus, une partie interne rejoignant le canal anal et l’anus ainsi que le noyau fibreux central du périnée, c’est la partie élévatrice du releveur de l’anus. À la face supérieure de ce plan musculaire, représenté par le releveur de l’anus, il existe une lame fibreuse encore appelée aponévrose pelvienne. C’est sur cette aponévrose que reposent les viscères pelviens.
L’ensemble des ligaments mais aussi des aponévroses et des muscles centrés par le noyau fibreux central du périnée sont essentiels car leur distension lors de l’accouchement retentit généralement sur la dynamique des viscères pelviens et permettent de comprendre les techniques chirurgicales réparatrices.
■ ORGANES GÉNITAUX EXTERNES ET CARACTÈRES SEXUELS SECONDAIRES
Vulve
La vulve recouvre l’espace superficiel du périnée ; c’est l’élément principal des organes génitaux externes parce qu’elle s’abouche au canal génital par l’intermédiaire du vagin et aux canaux urinaires par l’intermédiaire du méat urétral. Elle est formée d’une fente antéro-postérieure et du vestibule, bordée de chaque côté par deux replis, l’un externe cutanéo-muqueux la grande lèvre, l’autre interne muqueux la petite lèvre (figure 12.4). Les petites lèvres s’unissent à leur partie supérieure pour former le capuchon muqueux du clitoris. On distingue :
– Le mont de Vénus du pubis (mont du pubis) situé devant la symphyse pubienne. Il s’agit d’une couche cellulo-adipeuse, épaisse en continuité avec les grandes lèvres et couvert de poils de la couleur des cheveux du sujet.
– Les grandes lèvres formées de deux replis cutanés qui s’étendent du mont de Vénus à la région anale. Leur face externe de couleur plus foncée est couverte de poils, leur face interne est rosée, lisse et humide. Leur extrémité postérieure, forme la commissure postérieure située à 2,5cm de l’anus. Les grandes lèvres sont formées de tissu adipeux et de fibres musculaires lisses formant un organe semi-érectile.
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