20. Antituberculeux
Elle est due au bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis) et présente des aspects cliniques différents selon qu’elle envahit tout l’organisme, ou qu’elle se localise à un tissu (tuberculose pulmonaire, intestinale, osseuse, etc.). Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (localisation la plus fréquente) est effectué par la recherche de bacilles tuberculeux dans les crachats (et non la salive) ou dans le liquide de tubage gastrique.
Alors qu’une possible éradication de la tuberculose était envisageable, la pauvreté, le logement précaire, l’infection par le VIH remettent en cause cette notion. La tuberculose atteint environ 10 % des malades atteints de Sida car ils sont immunodéprimés et ce sont le plus souvent ces malades qui sont porteurs de bacilles résistants.
Le traitement de la tuberculose est à la fois une mesure de santé individuelle mais aussi une mesure de santé publique car il rompt la chaîne de transmission.
LA CONDUITE DU TRAITEMENT : LES ASSOCIATIONS D’ANTITUBERCULEUX
Il doit être précoce et bien suivi. L’objectif du traitement est de détruire les deux types de population du bacille tuberculeux, l’une à division rapide qui doit être détruite totalement en évitant la formation de mutants résistants, l’autre à développement lent (bacilles dormants) qui peut persister des dizaines d’années et être la cause de rechutes. Les règles sont strictes et comportent la pratique d’un antibiogramme pour déceler la résistance du BK ; un bilan clinique et biologique complet du malade et l’association systématique d’antibacillaires majeurs est la base du traitement.
Le traitement qui dure 6 à 9 mois comprend 2 phases : deux mois de trithérapie avec Rifater (association de rifampicine + isoniazide + pyrazinamide) puis 4 mois de bithérapie avec Rifinah (association de rifampicine + isoniazide). S’il existe un risque élevé de résistance, on ajoutera de l’éthambutol les deux premiers mois. Chez le patient séropositif pour le VIH, on utilise une prophylaxie par isoniazide (5mg/kg) durant 3 à 6 mois.
L’administration de tous ces médicaments se fait le plus souvent à distance des repas pour améliorer leur résorption digestive. De plus, leur prise en une seule fois permet d’obtenir un pic sérique efficace. Le facteur principal du succès du traitement est l’observance. La résistance du germe au traitement est hélas de pleine actualité. On utilisera alors l’Ansatipine.
CARACTÉRISTIQUES DES PRINCIPAUX ANTITUBERCULEUX
■ L’isoniazide (Rimifon)
— Antituberculeux essentiel inscrit sur la liste I, il est utilisé dans le traitement des formes aiguës de tuberculose (pulmonaire, intestinale). On doit administrer l’isoniazide à des doses fortes d’emblée, en tenant compte du fait que le médicament est inactivé dans le foie par acétylation. Or, il existe selon leur constitution génétique des acétyleurs lents (50 %) et rapides (50 %). Les acétyleurs rapides inactivent plus rapidement l’antituberculeux que les acétyleurs lents, la dose d’isoniazide devra donc être ajustée pour chaque malade selon son type génétique. À cet effet, on détermine le taux sanguin du médicament 3 heures après administration orale de 5mg/kg. La dose administrée est d’environ 3mg/kg pour les acétyleurs lents et de 6mg/kg pour les acétyleurs rapides. La vitamine B6 doit accompagner tout traitement car celui-ci favorise l’élimination de vitamine B6.
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