Chapitre 4 Diarrhée Aiguë

E. Mathieu

La bonne s’étant plainte d’une diarrhée diffuse qui l’avait épuisée toute la nuit, madame s’écria : « Pardi, vous avez trop mangé ! Vous ne songez qu’à vous emplir ».

Émile Zola

DIAGNOSTIC

Interrogatoire

Complications à dépister

Examens complémentaires

Diagnostic différentiel

ÉTIOLOGIE

Bactérienne

Virale

Parasitaire

TRAITEMENT

Hydratation

Antibiothérapie

La diarrhée est un symptôme banal, le plus souvent révélateur d’une maladie bénigne et fréquemment à l’origine d’une automédication. Statistiquement, on dénombre un cas de diarrhée aiguë par an par habitant de plus de 20 ans. Dans la moitié des cas, elle entraîne une baisse de l’activité, mais ne motive une consultation médicale que pour 18 % des personnes. Cependant le nombre et les caractéristiques de ces patients consultant leur médecin généraliste ou les services des urgences ne sont pas connus. Il semble néanmoins que la motivation à consulter soit liée essentiellement à l’intensité des symptômes, mais reste indépendante de l’agent pathogène en cause ou de son caractère invasif.

La diarrhée aiguë est définie par la modification brutale du nombre et/ou de l’aspect des selles qui deviennent plus fréquentes, non moulées ou liquidiennes. Ce symptôme peut s’associer à d’autres symptômes d’origine digestive comme des douleurs abdominales, des nausées ou des vomissements. Elles traduisent une atteinte aiguë de l’intestin grêle et/ou du côlon et entraînent une malabsorption hydrique et une interruption du cycle entérohépatique.

Elles peuvent être observées à tout âge de la vie, mais sont plus souvent reportées chez l’enfant ou l’adulte jeune.

Les diarrhées aiguës sont fréquemment d’origine infectieuse et restent d’évolution autolimitée. Cependant les autres causes de diarrhée aiguë (pathologie infectieuse intra- ou extra-abdominale, colique ischémique, entérocolite inflammatoire ou diarrhée postantibiotique) doivent être systématiquement recherchées.

DIAGNOSTIC

L’évocation d’une diarrhée aiguë nécessite le recueil d’éléments anamnestiques et l’élimination des causes extra-intestinales pour retenir le diagnostic de diarrhée présumée infectieuse (ou gastro-entérite). La prise en charge sera adaptée à la sévérité de la maladie et au terrain.

Interrogatoire

L’interrogatoire permet parfois de retrouver l’existence d’une prise alimentaire compatible dans un délai de quelques jours précédant les symptômes ou un contexte épidémique. En cas d’infection collective, l’interrogatoire alimentaire doit être exhaustif afin de reconnaître le plus précisément possible l’aliment responsable. Les voyages à l’étranger, les pays visités et les conditions de vie durant le voyage, les pathologies débilitantes associées doivent être précisément colligées.

L’évaluation de la diarrhée – date de début, nombre quotidien et aspect des selles, présence de glaire ou de sang, existence d’un syndrome rectal – et la recherche de signes d’accompagnement – fièvre, frissons, nausées et vomissement, douleurs abdominales, état d’hydratation, signe ORL, cutané, articulaire, méningé – permettent de préciser le tableau clinique.

On distingue schématiquement la diarrhée aiguë commune faite de selles liquides fécales avec parfois douleurs abdominales et de la fièvre, le syndrome cholériforme qui est une diarrhée hydrique souvent profuse pouvant entraîner une déshydratation sans élément cellulaire à l’examen direct des selles. Une douleur abdominale diffuse souvent prédominante en péri-ombilical est fréquente. Ce syndrome correspond habituellement à une atteinte du grêle. Enfin le syndrome dysentérique fait d’émissions fécales glairosanglantes avec de nombreux leucocytes et hématies à l’examen direct des selles. Ces émissions peuvent être initialement importantes, mais deviennent rapidement de petit volume. Un syndrome rectal (épreinte, ténesme, faux besoin) est parfois associé. Ce syndrome correspond à une atteinte colique et/ou rectale.

Complications à dépister

Déshydratation

La principale complication des diarrhées aiguës infectieuses est la déshydratation. Celle-ci peut être évidente cliniquement – asthénie intense, hypotension, tachycardie, sécheresse muqueuse – mais peut être aussi estimable sur la quantité des pertes (fréquence des selles, vomissements) et sur la capacité du sujet à maintenir son hydratation. La prise en compte d’une déshydratation préexistante ou risquant de s’installer rapidement (sujet âgé traité par diurétique, dénutrition), l’impossibilité à la prise d’une médication vitale ou son déséquilibre imminent (anticoagulation orale) sont importants. On peut retenir comme facteurs de gravité principaux associés à une surmortalité : les âges extrêmes et les pathologies immunosuppressives associées.

Autres complications

Les autres complications de la diarrhée infectieuse sont la survenue d’une hémorragie digestive ou d’une perforation, l’apparition d’un mégacôlon toxique ou d’un syndrome toxinique majeur avec fièvre élevée, signes neurologiques et/ou cutanés. La présence d’un ballonnement abdominal et/ou l’arrêt des bruits hydroaériques nécessite la réalisation d’un cliché d’abdomen sans préparation et de coupoles à la recherche d’une complication (colectasie, pneumopéritoine), ainsi qu’une surveillance étroite de l’évolution.

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