21. Accident vasculaire cérébral
Définition et physiologie
• Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, ou infarctus cérébral : symptôme neurologique focal d’installation brutale, lié à l’atteinte cérébrale dans un territoire d’une artère cérébrale (baisse ou interruption du flux sanguin des artères cérébrales, carotides, artères vertébrales, par occlusion).
• AVC hémorragique : lésion cérébrale en rapport avec un saignement d’un vaisseau cérébral.
• Accident ischémique transitoire (AIT) : symptômes cliniques transitoires, régressifs en moins de 24 heures (en général en moins de 1 heure), sans lésion à l’imagerie cérébrale. Il s’agit d’une urgence (bilan étiologique, traitement prophylactique) même si la récupération est complète, car c’est un signe d’alarme avec haut risque d’un AVC ischémique constitué dans les jours suivants.
Épidémiologie
• AVC ischémique dans 80 % des cas, AVC hémorragique dans 20 % des cas.
• première cause de handicap physique acquis chez l’adulte en France.
• Troisième cause de mortalité après les cancers et les cardiopathies.
• 150 000 AVC chaque année, 75 % des patients sont âgés de plus de 65 ans mais il peut se produire à tout âge.
Étiologies
AVC ischémique
• Athérome.
• Embolie (caillot de sang qui vient occlure l’artère) par cardiopathie emboligène (arythmie par fibrillation auriculaire, valvulopathie, etc.).
• Dissection artérielle (déchirure de la paroi artérielle entraînant une réaction de thrombose).
• Facteurs de risque : HTA +++, hypercholestérolémie, diabète, tabagisme, surcharge pondérale, âge, sexe masculin, cardiopathie emboligène, contraception orale.
AVC hémorragique
• Microangiopathies : HTA, diabète.
• Malformations artérioveineuses, anévrismes.
• Facteurs de risque : HTA +++, troubles de l’hémostase (anticoagulants, etc.), alcoolisme, âge.
Diagnostic
Signes fonctionnels
La présentation la plus fréquente de l’ischémie cérébrale est la suivante :
• début brutal +++;
• faiblesse, paralysie, engourdissement, perte de sensibilité, incoordination de la face, du bras ou de la jambe d’un côté du corps;
• diminution ou perte de la vision d’un œil ou des deux yeux, ou diminution partielle d’un champ visuel;
• perte soudaine de la parole ou difficulté pour parler ou comprendre ce qui est dit, trouble de l’articulation;
• instabilité à la marche, chute soudaine, trouble de l’équilibre, trouble de la marche;
• vertige, vision double, nausée, vomissement, céphalée inhabituelle;
• trouble de la conscience, stupeur ou coma, confusion, crise d’épilepsie (rare).
Examen clinique
• Interrogatoire : heure du début, mode d’installation, antécédents médicaux, notamment cardiopathies, facteurs de risque, prise d’anticoagulants.
• Lésion de l’hémisphère gauche (dominant) du cerveau : hémiplégie droite, aphasie, hypoesthésie droite, hémianopsie latérale homonyme droite, déviation spontanée des yeux vers la gauche, paralysie faciale droite, dysarthrie, troubles de l’écriture, de la lecture, du calcul.
• Lésion de l’hémisphère droit (mineur) du cerveau : négligence spatiale gauche, hémiplégie gauche, anosognosie, hémiasomatognosie, hypoesthésie gauche, hémianopsie latérale homonyme gauche, déviation spontanée des yeux à droite, paralysie faciale gauche, dysarthrie, extinction sensitive gauche.
• Lésion du tronc cérébral/cervelet : tétraplégie, hypoesthésie des 4 membres, atteinte croisée des nerfs crâniens, syndrome cérébelleux, dysarthrie, nystagmus, diplopie, vertiges, au maximum locked-in syndrome.
• Lésion lacunaire : atteinte motrice pure de la face, du bras ou de la jambe, atteinte sensitive pure de l’hémicorps, maladresse de la main.
Examens complémentaires
Urgence +++.
• TDM ou IRM cérébrale : recherche de l’hémorragie ou ischémie, topographie cérébrale. Dans les premières heures d’un AVC ischémique, la TDM cérébrale est souvent normale (retard radioclinique jusqu’à 24 heures), mais l’IRM cérébrale détecte la lésion précocement (à partir de 30 minutes). À la TDM : hyperdensité spontanée en rapport avec l’hématome, sinon signes précoces d’AVC ischémique (hyperdensité spontanée intra-artérielle en rapport avec un thrombus massif, effacement des sillons corticaux et atténuation de contraste intraparenchymateux entre les substances blanche et grise en rapport avec l’ischémie débutante), ou hypodensité intraparenchymateuse en rapport avec l’infarctus constitué.
• Bilan sanguin : NFS-plaquettes, ionogramme sanguin, créatinine, glycémie, troponine, CPK, TP, TCA.
• Bilan sans urgence : bilan lipidique, glycémie à jeun, protéinurie des 24 heures.
• Bilan étiologique : échographie cardiaque transthoracique ± transœsophagienne (recherche de cardiopathie emboligène), échodoppler des troncs supra-aortiques, ECG-Holter (arythmie), angio-IRM et/ou artériographie cérébrale à la recherche de malformations artérioveineuses ou anévrismes si AVC hémorragique.
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