ITEM 96. Méningite et méningo-encéphalite
Objectifs :
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Diagnostiquer une méningite ou une méningo-encéphalite.
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Méningite
Argumentez les éléments en faveur du diagnostic
Clinique
▸ Terrain : pas d’âge particulier.
▸ Histoire de la maladie : triade fièvre + céphalée + vomissements.
▸ Examen physique :
♦ RAIDEUR DE NUQUE (mais attention à l’hypotonie parodoxale chez le moins de 2 ans);
♦ signes de Kernig et de Brudzinski.
Paraclinique
▸ Analyse du LCR par ponction lombaire, avec analyse cytologique, biochimique (glucose et lactate), bactériologique avec mesure de la CMI, antigènes solubles pneumococciques, PCR (méningocoque et pneumocoque).
▸ Hémocultures.
▸ Prélèvement d’une porte d’entrée éventuelle : par exemple, paracentèse. (
si oubli)
si oubli)▸ PCR méningocoque dans le sang si forte suspicion.
▸ NFS : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
▸ CRP : élevée > 20mg/L.
▸ PCT : > 0,5ng/mL.
▸ Ionogramme sanguin (Si ADH, déshydratation).
▸ Glycémie : indispensable pour l’interprétation de la glycorrachie.
Indication du TDM avant la ponction lombaire (PL) (risque élevé d’engagement cérébral).
▸ Trouble de conscience avec score de Glasgow < 11
▸ Signes de localisation à l’examen physique
▸ Crise convulsive :
♦ hémicorporelle avant 5 ans,
♦ hémicorporelle ou bilatérale après 5 ans.
Contre-indications de la PL
▸ Troubles hémodynamiques.
▸ Troubles de l’hémostase.
▸ Troubles neurologiques (cf. indication du TDM avant PL).
Quels sont les arguments pour le pneumocoque?
Terrain
▸ 60 % des méningites chez les enfants de MOINS DE 1 AN.
▸ Drépanocytose, asplénie.
▸ Antécédent de TRAUMATISME CRÂNIEN ou de méningite purulente.
▸ Absence de VACCINATION contre le pneumocoque (Prévenar®).
▸ Éventuel contage.
Porte d’entrée +++
Otite, pneumonie, sinusite.
Clinique
Signes neurologiques sévères, convulsions.
Paraclinique
▸ PL :
♦ hypercellularité > 10 éléments avec majorité de polynucléaires neutrophiles (> 50 %);
♦ hypoglycorrachie, hyperprotéinorrachie;
♦ cocci gram positif au direct.
▸ Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
▸ CRP élevée > 20mg/L.
▸ PCT > 0,5ng/mL.
Quels sont les arguments pour le méningocoque?
Terrain
▸ 60 % des méningites chez les enfants de PLUS DE 1 AN.
▸ Éventuel contage.
Clinique
Purpura.
Paraclinique
▸ PL :
♦ hypercellularité > 10 éléments avec majorité de polynucléaires neutrophiles (> 50 %);
♦ hypoglycorrachie, hyperprotéinorrachie;
♦ cocci gram négatif au direct (souvent absent car germe fragile).
▸ Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
▸ CRP élevée > 20mg/L.
▸ PCT > 0,5ng/mL.
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