Question 96. Elle présente des microcalcifications à la mammographie
La demande
Le préliminaire
La mammographie est systématique de 50 à 74 ans.
Les résultats sont donnés en ACR :
■ ACR 1 = pas d’anomalie ;
■ ACR 2 = anomalie bénigne ;
■ ACR 3 = doute à éluder ou confirmer par des examens complémentaires ;
■ ACR 4 = nécessité de biopsie ;
■ ACR 5 = quasi-certitude de cancer.
La première consultation
Le médecin interroge sa patiente sur les antécédents familiaux et personnels de cancers, il recherche l’existence d’un THS et l’arrête si nécessaire.
Il pratique un examen des seins et des aires ganglionnaires.
Si le résultat de la patiente est ACR 3, ce qui correspond à un foyer de microcalcifications, le médecin doit refaire faire une mammographie dans six mois. S’il n’y a pas de modification, le résultat sera ACR 2. Si le foyer évolue, le résultat sera ACR 4 et nécessitera d’adresser la patiente pour faire des micro- ou macrobiopsies.
Il expliquera à la patiente les différentes modalités de prise en charge de l’anomalie radiologique.
Le médecin tiendra compte de cette situation anxiogène pas toujours verbalisée.
Il devra assurer la coordination des soins (prise de rendez-vous, recueil des résultats) entre les différents intervenants.
Le point de vue du gynécologue
Il est actuellement nécessaire de connaître le diagnostic de la pathologie mammaire avant d’opérer. Toutes les anomalies ne demandent pas de biopsies, certaines seront accessibles à une microbiopsie sous contrôle échographique, d’autres, comme les pathologies infracliniques et les microcalcifications, seront plutôt proposées pour la macrobiopsie.
Un appareil constitué d’une table dédiée, permettant la réalisation de macrobiopsies mammaires, est utilisé pour approcher le diagnostic des anomalies infracliniques. Cette technique par aspiration sous vide est justifiée pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique des lésions mammaires BI-RADS 3, 4 et 5 (voir ci-dessus le tableau 96.1 de classification). Elle doit faire l’objet d’une concertation multidisciplinaire associant radiologue, gynécologue et pathologiste.
| ACR | Anomalies mammographiques | Interprétation et CAT |
|---|---|---|
| ACR 0 | C’est une classification d’attente qui s’utilise en situation de dépistage ou dans l’attente d’un second avis. | Des investigations complémentaires sont nécessaires : comparaison avec les documents antérieurs, incidences complémentaires, clichés centrés comprimés, agrandissement de l’échographie. |
| ACR 1 | Aucune anomalie. | |
| ACR 2 | Opacités rondes avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste). Opacités ovales à centre clair (ganglion intramammaire). Opacités rondes correspondant à un kyste typique en échographie. Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome). Cicatrices connues. Macrocalcifications isolées (adénofibrome, kyste, cytostéatonécrose, ectasie sécrétante). Microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées, rhomboédriques 1. Calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses. | Anomalie bénigne identifiable ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire. |
| ACR 3 | Microcalcifications rondes ou punctiformes régulières ou pulvérulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé. Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification d’adénofibrome. Opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes en échographie ou pour lesquelles l’échographie n’est pas réalisée. Asymétries focales de densité à limites concaves et/ou mélangées à de la graisse. | Forte probabilité de bénignité mais une surveillance à court terme est conseillée. Dans certaines circonstances une biopsie peut être envisagée. |
| ACR 4 | Microcalcifications punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas aux contours ni ronds, ni ovales. Microcalcifications pulvérulentes groupées et nombreuses. Microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses. Images spiculées sans centre dense. Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour microlobulé ou masqué ou ayant augmenté de volume. Distorsions architecturales en dehors de cicatrice stable. Asymétries ou hyperdensités localisées évolutives ou à limites convexes. | Anomalie indéterminée ou suspecte, qui fait poser l’indication d’une vérification histologique. |
| ACR 5 | Microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupées. Microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre ou microcalcifications dont la morphologie et la distribution sont devenues plus suspectes. Groupement de microcalcifications de topographie galactophorique quelle que soit leur morphologie. Microcalcifications évolutives ou associées à une anomalie architecturale ou à une opacité. Opacités mal circonscrites à contours flous et irréguliers. Opacités spiculées à centre dense. | Anomalies évocatrices de cancer avec forte probabilité de malignité imposant une vérification histologique. |
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